修改后+層面解剖在腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-高玉仁-2015-5

層面解剖在腹腔鏡膀胱癌

根治術(shù)中的應(yīng)用

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院泌尿外科

劉志宇背景中國(guó)歐美國(guó)家在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位于前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤排在十位以后[1]。男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤第七位，女性第十位，過(guò)去15年我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。膀胱癌

(Bladdercancer)

[1]JemalA,SiegelR,WardE,etal.CancerStatistics2008.CACancerJClin,2008,58(2):71-96[2]那彥群，郭震華．實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:280

背景

膀胱癌的治療現(xiàn)狀中、低危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌：TUR-BT術(shù)及術(shù)后膀胱灌注化療。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及CIS（原位癌）、T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT

術(shù)+膀胱灌注治療復(fù)發(fā)的，根治性膀胱切除術(shù)+尿路改道術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。[3]SylvesterRJ,OosterlinckW,vanderMeijdenAP.AsingleimmediatepostoperativeinstillationofchemotherapydecreasestheriskofrecurrenceinpatientswithstageTaT1bladdercancer:ameta-analysisofpublishedresultsofrandomizedclinicaltrials.JUrol,2004,171(6Pt1):2186-2190

是治療膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中腸道暴露時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)是逐漸取代開放手術(shù)的首選術(shù)式，較開放手術(shù)視野好，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，但是學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者是難度較高的手術(shù)。降低了手術(shù)難度，縮短了腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于身體情況相對(duì)較好的患者，且達(dá)芬奇系統(tǒng)購(gòu)買及維修費(fèi)用高，手術(shù)成本明顯升高。開放膀胱癌根治術(shù)腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)機(jī)器人輔助（達(dá)芬奇）膀胱全切的三種方式腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)技術(shù)難點(diǎn)

1、盆腔空間狹窄，操作困難；2、膀胱周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，毗鄰直腸、閉孔神經(jīng)、髂血管等；3、膀胱血供豐富：膀胱上、下動(dòng)脈、

精囊動(dòng)脈、前列腺動(dòng)脈、DVC等；4、淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)技術(shù)的要求。

[4]KimThetal.Oncologicaloutcomesinpatientstreatedwithradicalcystectomyforbladdercancer:Comparisonbetweenopen,laparoscopic,androbot-assistedapproaches.JEndourol.2016淋巴結(jié)清掃范圍1,腔靜脈旁N.2,主動(dòng)脈腔靜脈間N.3,主動(dòng)脈旁N.4,右側(cè)髂總N.5,左側(cè)髂總N.6,右側(cè)髂外N.7,左側(cè)髂外N.8,骶前N.9,右側(cè)閉孔N.10,左側(cè)閉孔N.11,右側(cè)髂內(nèi)N.12,左側(cè)髂內(nèi)N.擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍：4,右側(cè)髂總N.5,左側(cè)髂總N.6,右側(cè)髂外N.7,左側(cè)髂外N.8,骶前N.9,右側(cè)閉孔N.10,左側(cè)閉孔N.11,右側(cè)髂內(nèi)N.12,左側(cè)髂內(nèi)N.標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃范圍：淋巴結(jié)清掃范圍小空間變成大空間手和眼睛的延伸良好的止血設(shè)備最主要的層面解剖的掌握腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)如何快速切除膀胱？如何有效減少出血？

如何避免直腸損傷？淋巴結(jié)清掃范圍和指征？如何有效保護(hù)性功能？層面解剖膀胱全切要搞清的幾個(gè)問(wèn)題膀胱周圍解剖下腹下神經(jīng)叢（盆叢）的形成骶叢上腹下神經(jīng)叢下腹下神經(jīng)叢

（盆叢）我院自2009年開展腹腔鏡全膀胱切除術(shù)，至今共完成腹腔鏡全膀胱手術(shù)150余例。我們醫(yī)院開展腹腔鏡全膀胱切除術(shù)基本情況學(xué)習(xí)曲線（LRC）腹腔鏡膀胱癌根治性術(shù)的4個(gè)解剖界面

一、膀胱雙側(cè)平面二、膀胱后平面三、膀胱前層面層面解剖在膀胱全切術(shù)中的應(yīng)用膀胱側(cè)平面建立

體會(huì)：1、先清掃無(wú)后顧之憂；

2、閉孔血管內(nèi)側(cè)通暢無(wú)阻抵達(dá)盆筋膜；

3、危險(xiǎn)三角步步為營(yíng)，寧慢勿傷。

尋找輸尿管游離輸尿管淋巴清掃

游離膀胱側(cè)壁膀胱側(cè)平面建立鏡下觀察重要的解剖標(biāo)志游離輸尿管及淋巴結(jié)清掃膀胱側(cè)平面建立膀胱側(cè)層面建立打開盆筋膜直達(dá)盆筋膜，并適當(dāng)切開盆筋膜，作為后續(xù)處理的標(biāo)記膀胱后平面建立切開盆腹膜游離輸精管、精囊緊貼精囊后游離暴露狄氏筋膜游離狄氏間隙離斷膀胱側(cè)韌帶

體會(huì)：1、低點(diǎn)上2cm橫斷腹膜進(jìn)間隙；2、扶鏡手適當(dāng)翻轉(zhuǎn)巧鉆洞；3、銳鈍結(jié)合見脂肪；4、利用懸吊清側(cè)后。膀胱后平面的建立切開盆腹膜、游離精囊提起精囊打開狄氏筋膜膀胱后平面的建立離斷膀胱側(cè)韌帶膀胱前平面建立清理膀胱前脂肪切開盆筋膜縫合DVC游離橫斷尿道

體會(huì)：1、腱膜外開遠(yuǎn)腺體；2、恥骨前列腺韌帶淺嘗止；3、1/0velock出針易；4、