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不同肝素,不同保護?血液透析與凝血透析使患者的血液比正常人多了一個體外循環(huán)的過程在體外循環(huán)的血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管以及透析器材內(nèi)等表面接觸會引發(fā)人體一系列的反應(yīng),最終發(fā)生凝血凝血的危害嚴重的凝血會阻塞透析管路,妨礙體外循環(huán)繼續(xù)進行所以在透析時使用藥物抗凝是十分必要的!什么是理想的抗凝劑抗血栓形成作用較強出血危險性較小抗凝作用最好只局限于透析器中藥物檢測簡便易行長期使用無全身不良反應(yīng)使用過量應(yīng)有相應(yīng)的拮抗藥物理想的抗凝劑血液透析常用的抗凝劑臨床上常用于血液透析的抗凝藥主要包括:肝素低分子肝素肝素的演變普通肝素——低分子肝素低分子肝素由普通肝素分離得到,是一些細分或裂解后產(chǎn)生的片斷,分子量低,結(jié)構(gòu)簡單,是近十年發(fā)展起來的新一代肝素類抗凝藥物,在臨床應(yīng)用越來越廣泛普通肝素(UFH)普通肝素是血液透析最常用的抗凝劑從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名,現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取。優(yōu)點:抗凝作用強,經(jīng)濟缺點:出血危險性大,半衰期短,長期使用可消耗脂蛋白脂酶,加重脂質(zhì)代謝障礙長期使用普通肝素還需注意以下問題肝素會延長活化部分凝血酶原時間(aPTT),增加出血和嚴重出血的危險需要監(jiān)測凝血功能,以調(diào)整劑量肝素會造成血小板計數(shù)減少,導(dǎo)致血小板減少癥(HIT)長期應(yīng)用肝素會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血脂異常普通肝素的抗凝效果,不同患者差異極大普通肝素抗凝效應(yīng)個體差異極大肝素可與血漿蛋白、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞及細胞外基質(zhì)結(jié)合,致使肝素的抗凝效應(yīng)個體差異極大所以必須監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(aPTT)低分子肝素(LMWH)其出血危險性小,半衰期長,使用方便目前已逐漸代替普通肝素應(yīng)用于臨床透析優(yōu)點:對尿毒癥患者脂質(zhì)代謝無影響改善脂質(zhì)代謝減少高鉀血癥減少透析失血低分子肝素的抗凝效果,不同患者差異較小低分子肝素抗凝效應(yīng)個體差異較小低分子肝素與其他物質(zhì)的結(jié)合力很低,這樣不同的患者使用后,抗凝效應(yīng)差異較小低分子肝素不易引起血小板減少癥(HIT)血小板減少癥是由于肝素與血小板因子結(jié)合形成了與抗血小板抗體結(jié)合的抗原,導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率低低分子肝素與其他物質(zhì)的結(jié)合力較低,故不易形成引起血小板減少癥的物質(zhì)而普通肝素則易引起血小板減少癥(HIT)使用肝素的患者中0-12%發(fā)生,患者可能死亡或需要接受血管切除術(shù)低分子肝素不易引起骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松是由于肝素與成骨細胞結(jié)合,導(dǎo)致破骨細胞激活所致低分子肝素骨質(zhì)疏松發(fā)生率低低分子肝素與其他物質(zhì)的結(jié)合力較低,故不易形成引起骨質(zhì)疏松而普通肝素則易引起骨質(zhì)疏松低分子肝素抗凝活性更高低分子肝素抗凝血Xa因子的活性比普通肝素更高,也就是抗凝活性更高同時,低分子肝素對凝血酶、凝血IX因子和凝血XI因子幾乎無抑制作用,所以對患者的活化部分凝血酶原時間無較大影響低分子肝素用于血液透析患者,抗凝活性更高在透析時對aPTT無較大影響,無需常規(guī)監(jiān)測根據(jù)病人有無出血傾向分別采用不同的抗凝方法我應(yīng)該用哪種抗凝劑,怎么用?有些患者會出現(xiàn)不正常的出血,例如皮膚、粘膜自發(fā)性的出血什么是出血傾向?選擇合適的抗凝藥各種抗凝藥物的藥理作用機制、特性不完全相同,應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝藥和抗凝方案如有出血傾向或有血脂和骨代謝異常,可選用低分子肝素有血栓形成傾向的患者,推薦每日給予低分子肝素預(yù)防血栓形成有些藥物會增加出血風(fēng)險不少血液透析患者還同時患有心血管疾病、糖尿病,因而需要服用阿司匹林、華法林等抗血小板、抗血栓藥物這些會使患者發(fā)生腦微出血、胃腸道出血等事件,從而增加出血風(fēng)險患者自身因素造成出血還有些患者受到創(chuàng)傷后出血不止。例如不能控制的鼻、齒齦出血、關(guān)節(jié)出血(關(guān)節(jié)腫痛)、子宮出血、胃腸道出血(黑便)等出血過急、過多,容易導(dǎo)致嚴重的貧血甚至危及生命!出血傾向的危害低分子肝素的優(yōu)勢半衰期長,血液透析開始一次用藥即可出血風(fēng)險小,無需監(jiān)測aPTT脂代謝不良影響小,心血管危險性小骨代謝不良影響小血液透析生物相容性改善,血液透析急、慢性并發(fā)癥小血液透析低血壓發(fā)生及一氧化氮產(chǎn)生較小真棒!血液凈化分冊第51-53頁血液凈化分冊第53頁血液凈化分冊第60頁實用透析手冊第73頁實用透析手冊第76頁實用透析手冊第79頁低分子肝素抗凝法的血透患者脂質(zhì)代謝影像的臨床研究賀云嵐,張黎明.中華醫(yī)學(xué)研究雜志.2007;7(33):227-228預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案).中國矯形外科雜志.2009;17(2):118-119.EuropeanBestPracticeGuidelinesforHaemodialysisNephrolDialTransplant.2002;17(Suppl7):63-71.贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意,可進行批量替換,一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中,點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭,選擇“替換字體”。(如下圖)在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。(如下圖)在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕,完成。252、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面,您可以根據(jù)需要替換這些圖片,下面介紹兩種替換方法。方法一:更改圖片選中模版中的圖片(有些圖片與其他對象進行了組合,選擇時一定要選中圖片本身,而不是組合)。單擊鼠標右鍵,選擇“更改圖片”,選擇要替換的圖片。(如下圖)注意:為防止替換圖片發(fā)生變形,請使用與原圖長寬比例相同的圖片。25PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同,放映的要求也不同,下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡,去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設(shè)置幻燈片放映”,在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映,按ESC鍵終止”。26贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意,可進行批量替換,一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中,點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭,選擇“替換字體”。(如下圖)在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。(如下圖)在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕,完成。282、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面,您可以根據(jù)需要替換這些圖片,下面介紹兩種替換方法。方法一:更改圖片選中模版中的圖片(有些圖片與其他對象進行了組合,選擇時一定要選中圖片本身,而不是組合)。單擊鼠標右鍵,選擇“更改圖片”,選擇要替換的圖片。(如下圖)注意:為防止替換圖片發(fā)生變形,請使用與原圖長寬比例相同的圖片。28PPT放映

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