EASL歐洲肝病學(xué)會(huì)2010肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀

歐洲肝病學(xué)會(huì)2010肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀劉慶民非復(fù)雜性腹水難治性腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）低鈉血癥肝腎綜合癥（HRS）腹水患者的評(píng)估大約75％的西歐或美國(guó)腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評(píng)估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國(guó)際腹水俱樂(lè)部建議；無(wú)并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與基于量化標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）的腹水分級(jí)相聯(lián)系，當(dāng)前指南的作者同意這一建議。所有新發(fā)2級(jí)或3級(jí)腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)(LevelAI)

應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細(xì)菌性腹膜炎(LevelAI)測(cè)定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于15g/L的患者發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)增加（LevelAI)，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益（LevelAI)當(dāng)臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測(cè)定血清一腹水白蛋白梯度有幫助（LevelA2)限鈉適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9g/d）沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒(méi)有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(LevelB1)利尿劑推薦意見(jiàn)首發(fā)的2級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療醛固酮拮抗劑無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)加用速尿復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑+速尿聯(lián)合治療利尿劑治療期間，推薦無(wú)水腫患者體重下降最大為0.5kg/天，水腫患者為1kg/天一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開(kāi)始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測(cè)。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開(kāi)始利尿劑治療，目前尚無(wú)良好的證據(jù)。開(kāi)始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑如有嚴(yán)重的低鉀血癥

，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（＞6mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。難治性腹水患者預(yù)后差（平均生存時(shí)間半年），應(yīng)考慮肝移植LVP+白蛋白（每放1L腹水輸8g白蛋白）是頑固性腹水的一線治療方法（levelA1）。在利尿劑治療下，尿鈉排泄未超過(guò)30mmol/天的頑固性腹水患者，應(yīng)終止利尿劑治療。TIPS可有效的治療頑固性腹水，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高，并且與LVP比較，研究并未令人信服的顯示改善生存率（levelA1）。需頻繁LVP或那些腹腔穿刺術(shù)無(wú)效（如有包裹性腹水）的患者，可考慮TIPS（levelB1）TIPS后腹水的消退較慢，多數(shù)患者需要持續(xù)應(yīng)用利尿劑和限鹽（levelB1）TIPS不推薦用于嚴(yán)重肝功能衰竭（血清膽紅素>5mg/dl，INR>2或Child-Pugh評(píng)分>11，當(dāng)前肝性腦病≥2級(jí)或長(zhǎng)期肝性腦?。?，伴隨活動(dòng)性感染，進(jìn)行性腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病的患者（levelB1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS可能對(duì)復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（levelB2）推薦意見(jiàn)在肝硬化腹水患者中，SBP是一種非常常見(jiàn)的細(xì)菌感染。首次報(bào)道時(shí)，其死亡率超過(guò)90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時(shí)侯進(jìn)行SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)。所有肝硬化腹水患者均有SBP風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診患者SBP占1.3-3.5%，住院患者約為10%。近半數(shù)SBP發(fā)作是在入院時(shí)，剩下的在住院期間發(fā)生。SBP患者可有隨后表現(xiàn)之一：(1)局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2)全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，心動(dòng)過(guò)速和/或呼吸急促；(3)肝功能惡化；(4)肝性腦??；(5)休克；(6)腎功能衰竭；和(7)消化道出血。需要重點(diǎn)指出的是，SBP可以無(wú)臨床癥狀，特別是在門(mén)診患者。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹水培養(yǎng)SBP的診斷主要基于腹水中心粒細(xì)胞>250/mm3(250x106/L)如<250/mm3(250x106/L)但腹水培養(yǎng)陽(yáng)性者為細(xì)菌性腹水。診斷SBP不一定需要腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，但腹水培養(yǎng)陽(yáng)性有助于指導(dǎo)抗生素應(yīng)用所有疑似SBP患者在用抗生素治療前應(yīng)行血培養(yǎng)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可使肝性胸水復(fù)雜化。有胸腔積液和疑是感染的患者，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，并將胸水接種于血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)。其診斷是根據(jù)胸水培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高＞250/mm3(250x106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500/mm3(500x106/L)，并排外肺炎疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT掃描。不推薦使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測(cè)，用于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷診斷SBP后應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（levelA1）由于SBP最常見(jiàn)的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌，如大腸桿菌，一線抗生素治療是三代頭孢菌素(LevelA1)。備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類(lèi)藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星。大約90%的患者抗生素治療可消除SBP。通過(guò)確定腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜250/mm3(250x106/L)，并且如診斷時(shí)培養(yǎng)為陽(yáng)性，尚需腹水培養(yǎng)無(wú)菌，以證實(shí)SBP消除（levelA1）。開(kāi)始治療48小時(shí)后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于闡明抗生素治療的療效。如臨床癥狀與體征惡化，和/或腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較診斷時(shí)無(wú)明顯減少或反而增加，應(yīng)疑是抗生素治療失敗?？股刂委熓⊥ǔＪ怯捎诩?xì)菌耐藥或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。自發(fā)性細(xì)菌性膿胸治療與SBP類(lèi)似。推薦意見(jiàn)由于大多數(shù)SBP發(fā)作被認(rèn)為是腸道革蘭氏陰性菌易位所致，理想的預(yù)防性藥物應(yīng)該是安全、經(jīng)濟(jì)，并能有效減少腸道這些致病菌數(shù)量而又能維持保護(hù)性的厭氧菌群（選擇性腸道除污）?？紤]到費(fèi)用高以及不可避免發(fā)生細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，使用預(yù)防性抗生素必須嚴(yán)格限制在有高危SBP的患者，3類(lèi)高危人群：(1)急性消化道出血的患者；(2)腹水總蛋白濃度低并且既往無(wú)SBP病史的患者（一級(jí)預(yù)防）；(3)既往有SBP病史的患者（二級(jí)預(yù)防）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防肝硬化當(dāng)血鈉濃度下降低于130mmol/L時(shí)即可定義為低鈉血癥[。但是，在一般的患者人群，按照近期有關(guān)低鈉血癥的指南，血鈉濃度下降小于135mmol/L也應(yīng)視為低鈉血癥。肝硬化患者可發(fā)生2種類(lèi)型的低鈉血癥：

高血容量性低鈉血癥以血清鈉水平低且有細(xì)胞外液體量增加，腹水和水腫為特征?？勺园l(fā)性發(fā)生或?yàn)檫^(guò)量的低滲液體（如5%葡萄糖）的結(jié)果，或者繼發(fā)于肝硬化并發(fā)癥，特別是細(xì)菌感染。

低血容量性低鈉血癥以血清鈉水平低而無(wú)腹水和水腫為特征，最常見(jiàn)于過(guò)度利尿劑治療之后。在肝硬化中，血清鈉濃度是預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，出現(xiàn)低鈉血癥與生存率受損有關(guān)。低鈉血癥：重要的是區(qū)分高血容量性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥。低血容量性低鈉血癥通常在長(zhǎng)期負(fù)鈉平衡之后發(fā)生。治療包括生理鹽水的攝入和病因治療（通常是終止利尿劑）。高血容量性低鈉血癥患者，限制液體在1000ml/天，僅少數(shù)患者有效，但卻可有效地防止血清鈉水平進(jìn)一步下降。使用生理鹽水或高滲鹽水治療高血容量性低鈉血癥效果不佳。輸注白蛋白可能有效。重度高血容量性低鈉血癥患者可考慮使用Vaptans

治療(＜125mmol/l)。托伐普坦（Tolvaptan）考尼伐坦（Conivaptan）現(xiàn)未被批準(zhǔn)進(jìn)口。推薦意見(jiàn)肝腎綜合征有兩種類(lèi)型的HRS1型HRS是一種快速進(jìn)行性急性腎功能衰竭，與基線值相比，2周內(nèi)血肌酐增加超過(guò)100%或血肌酐水平超過(guò)2.5mg/dl(221umol/L)。

2型HRS是一種穩(wěn)定而緩慢的腎功能損害，常發(fā)生在頑固性腹水患者當(dāng)中。

2型HRS患者最終可自發(fā)性或在誘發(fā)事件如SBP后發(fā)展為1型HRS。腎臟學(xué)界近期將急性腎功能衰竭重新稱為急性腎損傷(AKI)。一般措施一旦確診，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療，以防止腎功能衰竭惡化。一般的支持措施包括密切監(jiān)測(cè)生命體證，常規(guī)肝腎功能檢測(cè)，經(jīng)常進(jìn)行臨床評(píng)估和治療伴隨的肝硬化并發(fā)癥。應(yīng)避免過(guò)量攝入液體，以防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥發(fā)生/惡化。因?yàn)橛袊?yán)重的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，禁用保鉀利尿劑。肝腎綜合征的治療小結(jié)非復(fù)雜性腹水難治性腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）低鈉血癥肝腎綜合癥（HRS）贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。272、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。27PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。28贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。302、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖