蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，因腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者成為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血為原發(fā)性的，占急性腦血管病15%左右。腦的表面由三層名叫腦膜的薄膜層所覆蓋。外層薄膜叫硬腦膜，它跟顱骨是附著在一起的；最內(nèi)層薄膜叫做軟腦膜，軟腦膜附著在腦上；而中間那層薄膜名叫做蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜比較靠近硬腦膜，距軟腦膜比較遠。因此，在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間有了一個空隙，這個空隙名叫蛛網(wǎng)膜下腔，里面通常是充滿了一種名叫腦脊髓液的液體。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者得以存活者常受到兩個威脅：再次出血和腦血管痙攣通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種綜合征，約占急性腦卒中的10%左右。[病因及發(fā)病機制]1.最常見的先天性顱內(nèi)動脈瘤(50%-80%)，最常見的病因為先天性粟粒樣動脈瘤腦動脈瘤好發(fā)于動脈交叉部，80%-90%見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動脈與交通動脈，大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見，由于動脈分叉部內(nèi)彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下，漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā)，動脈瘤雖為先天性，但通常在青年時才發(fā)現(xiàn)，故嬰兒及兒童期很少發(fā)現(xiàn)，有人研究直徑在4mm以下的動脈瘤一般不破裂，50%的病人出現(xiàn)癥狀在40歲以后。動脈瘤高血壓動脈硬化所致梭形2.腦血管畸形約占10%多見于青年人。，腦血管畸形多為動、靜脈畸形血管壁發(fā)育不全，厚薄不一，常位于大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)的腦表面，腦底動脈粥樣硬化時，因腦動脈中纖維組織代替了肌層，內(nèi)彈力層變性斷裂和膽固醇沉積與內(nèi)膜經(jīng)血流沖擊逐漸擴張形成梭形動脈瘤亦可破裂出血.3.其他：腦底異常血管癥(煙霧病占兒童的20%），各種感染引起的動脈炎，腫瘤破壞血管，血液病，抗凝治療的并發(fā)癥。[[病理]血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后，直接刺激血管或血細胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)如（氧和血紅蛋白，腎上腺素，去甲腎上腺素，５－羥色胺）刺激血管，使部分患者發(fā)生腦血管痙攣．早期痙攣常發(fā)生于起病不久，歷時數(shù)十分鐘或數(shù)小時即緩解，出血后早期發(fā)生一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失即可能是其結(jié)果．遲發(fā)痙攣多發(fā)生在病后5~15天，主要表現(xiàn)為意識障礙，局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，精神障礙等，應(yīng)與再出血鑒別.這種痙攣多數(shù)為局限性，也可廣泛性，嚴重時可導(dǎo)致腦梗塞．［臨床表現(xiàn)］各年齡組均可發(fā)病，以４０－７０歲為多，發(fā)病突然，可有情緒激動，用力排便，咳嗽等誘因．１．突然劇烈頭痛，惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗。２．半數(shù)病人有不同程度意識障礙，以一過性意識不清為多，重者昏迷某些患者有頭暈，眩暈，項背或下肢疼痛等，腦膜刺激征明顯，常在１－２天出現(xiàn)。３．某些患者出現(xiàn)一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示該側(cè)后交通支動脈瘤破裂，所致其它腦神經(jīng)麻痹少見．４．其他：早期如出現(xiàn)出血破入腦室和腦水腫致病人出現(xiàn)一側(cè)肢體輕攤，感覺障礙，失語等。晚期多由于遲發(fā)血管痙攣引起，眼底檢察２５％可見玻璃體膜下片塊出血，這種出血在發(fā)?。毙r內(nèi)即可出現(xiàn)，為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血相當(dāng)有力的依據(jù)。１０％－２０％可見視乳頭水腫．６０歲以上的老年人臨床表現(xiàn)不典型，頭疼嘔吐，腦膜刺激征都可能不明顯，而表現(xiàn)精神或意識障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病數(shù)日可有低熱，多為吸收熱，少數(shù)患者昏迷深，出現(xiàn)去腦強直，腦疝死亡。1。一般癥狀臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動）一般癥狀主要包括：（1）頭痛：典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為：“一生中經(jīng)歷的最嚴重的頭痛”。多伴發(fā)一過性意識障礙和惡心、嘔吐。（2）腦膜刺激征：患者出現(xiàn)頸硬、Kernig征和Brudzinski征，以頸強最多見。少量出血者癥狀不明顯。（3）眼部癥狀：20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病一小時內(nèi)可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致。此外，眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在位置。（4）精神癥狀;如欣快、譫妄和幻覺等（5）其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)心腦綜合癥、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀。常見并發(fā)癥（1）

在出血（2）

腦血管痙攣病后3~5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐漸消失。（3）

急性或亞急性腦積水起病一周內(nèi)約有15%~20%患者發(fā)生急性腦積水。患者表現(xiàn)為嗜睡、思維緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進等（4）

其他5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作。輔助檢查腦CT腦MRI腰椎穿刺DSA以確定動脈瘤位置、大小與載瘤動脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無血管痙攣等，同時利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等病因。為病因診斷提供可靠證據(jù)，也是制定合理外科治療方案的先決條件。造影時機一般選擇在病后3天或3~4周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期。[診斷]1.癥狀:突然劇烈頭痛，惡心嘔吐，腦膜刺激癥(+).2.腦脊液呈均勻一致血性，壓力生高。3.眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血。[藥物治療]急性期治療的目的是預(yù)防再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。1內(nèi)科治療一般處理：應(yīng)急診住院監(jiān)護治療，絕對臥床4~6周，避免搬動和過早離床，抬高床頭15~20度病房安靜合理控制血壓2引起的顱內(nèi)壓增高適當(dāng)限制液體入量，防低鈉血癥、過度通氣有助于降低顱壓3預(yù)防再出血4預(yù)防血管痙攣5方腦脊液療法每次放10~20ML,每周兩次，可促進血液吸收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣。2手術(shù)治療目的是根除病因、防止復(fù)發(fā)。動脈瘤應(yīng)用夾閉術(shù)、切除術(shù)1.甘露醇:脫水降顱壓，加入地塞米松10-20mg可防止腦水腫及清除自由基.2.應(yīng)用足量的止痛劑，安定和鎮(zhèn)靜劑保證病人安靜休息，禁用嗎啡與度冷丁，慎用冬眠靈以防抑制呼吸中樞及降低血壓。3.為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血主張用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，此類藥物還有減輕腦血管痙攣的作用常用6-氨基已酸，止血芳酸，止血環(huán)酸(抗纖維蛋白的效價比6-氨基已酸強8-10倍).3.為防止繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平，尼莫同。4.腰椎穿刺放腦脊液對某些頭疼劇烈者有效，慎重選擇適應(yīng)癥后每次緩慢放液3-5ml.5.外科手術(shù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的標準護理計劃1.

頭痛：與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管有關(guān).預(yù)期目標主訴頭痛減輕、消失。護理措施：（1）

安靜的環(huán)境，邊面精神刺激，減少家屬的探視。（2）

觀察頭痛的程度、伴隨的癥狀。（3）

做好心理護理，減輕恐懼、緊張的心理狀態(tài)。（4）

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、脫水劑幾降血壓的藥物。2.潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血。護理措施：（1）

絕對臥床休息4~6周，包括在床上大、小便，避免搬動及用力，頭部置冰袋。（2）

觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛、嘔吐的變化，并詳細記錄如發(fā)現(xiàn)意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓生高、劇烈頭痛、嘔吐等應(yīng)及時通知醫(yī)師。（3）

限制家屬探視、避免情緒激動。（4）

給高維生素、高纖維素、營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘，必要時給緩瀉劑。（5）

煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑，并防止墜床。3.

睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛有關(guān)；與恐懼有關(guān)；與環(huán)境改變有關(guān)。預(yù)期目標病人主訴睡眠較好。護理措施：（1）

做好心理護理，減輕恐懼心理。（2）

適當(dāng)給止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。（3）

保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（4）

保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。（5）

有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。（6）

盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式。4.

焦慮：與疾病知識缺乏，對預(yù)后悲觀失望有關(guān)。預(yù)期目標焦慮有所減輕，心理上的舒適感有所增加。護理措施:（1）

做好入院介紹，并介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護士。（2）

創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境。（3）

給予止痛劑減輕頭痛。（4）

耐心解釋病人及家屬提出有關(guān)疾病的問題。（5）告之病人預(yù)后良好。

2.1疼痛本組病例均有劇烈頭痛、嘔吐，劇烈的頭痛，頻繁的嘔吐是蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的臨床癥狀，與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

2.2昏迷及意識障礙意識障礙的出現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣、腦水腫、腦代謝障礙等有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人一般有一過性意識障礙，重者出現(xiàn)昏迷。本組20例有一過性意識障礙，12例出現(xiàn)昏迷。

2.3發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、吸收熱等有關(guān)。一般發(fā)病后2～3h出現(xiàn)中度發(fā)熱，在38℃左右以后逐漸增高至40℃以上，表現(xiàn)為面色潮紅，全身乏力等。在無感染情況下約2周左右體溫降至正常。

2.4自理能力缺陷

2.5便秘蛛網(wǎng)膜下腔出血需絕對臥床休息，不能下床活動，不能如廁，要絕對保持安靜，保持大小便通暢，這些腸道改變患者往往不習(xí)慣不理解，有急躁、情緒變化等。同進食量減少，腸蠕動緩慢也相關(guān)，故常發(fā)生便秘。

2.6再出血危險同蛛網(wǎng)膜下腔出血主要由動脈瘤或動靜脈畸形引起，隨時有再出血可能。本組有5例在2周內(nèi)發(fā)生再出血，2例在3周內(nèi)發(fā)生再出血。

2.7潛在肺部感染由于長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，而引起發(fā)熱、全身不適、咳嗽、呼吸困難等癥狀。本組7例發(fā)生肺部感染。

2.8潛在嚴重并發(fā)癥如腦疝與蛛網(wǎng)膜下腔出血量有關(guān)[護理]一、心理護理心理護理是自始至終極為重要。多數(shù)患者神志清楚，應(yīng)避免一切精神刺激，禁止同病人談?wù)撊菀滓鸺?、憂傷、恐怖內(nèi)容的事情。與家屬及病人講明急性休息的重要性和必要性，以期取得很好的配合。二、一般護理1絕對臥床休息，因起病2周內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，其次為3-4周，所以無論癥狀輕重，均應(yīng)絕對臥床休息至少4周。一切日?；顒颖仨氃诖采线M行。已有復(fù)發(fā)者，應(yīng)臥床休息兩個月以上。2去除一切可引起顱內(nèi)壓增高的因素，包括用力排便，噴嚏、情緒激動等。要避免大便秘結(jié)及尿儲留，便秘者可用開塞露，石蠟油或緩瀉劑.三、病情觀察1.意識、瞳孔、生命體征的觀察，意識狀態(tài)是觀察病情變化，判斷病情進展的一個重要指征.若昏迷呈進行性加深，往往是顱內(nèi)壓增高，有隨時發(fā)生腦疝可能.2，再出血住院期間如突然出現(xiàn)頭痛再次加劇，或嘔吐及意識障礙加重，腦膜刺激征明顯者，提示再出血的可能。3.局灶性神經(jīng)體征少數(shù)患者早期有某一肢體感覺障礙等局灶性神經(jīng)體征，可能是由于腦水腫或出血部分進入腦實質(zhì)而引起，數(shù)日后出現(xiàn)的偏癱等體征則往往上繼發(fā)的腦動脈痙攣所致。4.體溫在出血后第2-3天可有發(fā)熱(38-39)，一般認為屬出血吸收熱。如果病變波及丘腦下部及腦干，或由于血管痙攣引起丘腦下部卻血，則可有中樞性高熱，伴有脈搏緩慢，血壓升高，面部潮紅及多汗，應(yīng)予及時處理。如同時合并感染者，應(yīng)抗生素治療。5.預(yù)防呼吸道感染保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，注意空氣流通，盡量減少不必要的檢查，防止受涼，有上感癥狀者應(yīng)及時處理，可給予抗生素，避免炎癥擴散，咳嗽劇烈者給鎮(zhèn)咳藥。6.穩(wěn)定血壓，遵醫(yī)囑給予止血劑蛛網(wǎng)膜下腔出血病人可有一過性反應(yīng)性血壓升高，應(yīng)注意監(jiān)測，血壓過低會導(dǎo)致腦組織灌注不足，過高則有再出血的危險，故應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)2.1

一般護理

(1)杜絕不必要的探視，囑患者絕對臥床休息4～6周，避免搬動，以免再出血。(2)臥位宜取平臥位或側(cè)臥位，抬高頭部15°～30°，以降低顱內(nèi)壓。頸部不可向前傾斜，以防局部血管受壓而加重腦水腫。(3)對精神癥狀明顯者應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。2.2

飲食護理

保證營養(yǎng)素的供給，以增強機體抵抗力。并囑其多飲水、多食富含纖維素的食物、蜂蜜等，保持大便通暢，避免增加腹壓的因素。2.3

心理護理

幫助患者克服心理障礙，同時也要告之家屬不要在患者面前談?wù)摬∏榛虮憩F(xiàn)哀痛、悲傷的情緒，配合醫(yī)務(wù)人員保持患者的平和心態(tài)。2.4

病情觀察2.4.1

意識狀態(tài)

若昏迷出現(xiàn)快且深則提示出血量大，顱內(nèi)壓高；持續(xù)性昏迷則提示腦干受損，必須報告醫(yī)生，采取緊急措施，以防腦疝的發(fā)生。2.4.2

瞳孔

出現(xiàn)腦疝者其眼神經(jīng)受壓，對側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。2.4.3

血壓、脈搏、呼吸、體溫

發(fā)熱多在出血后2～3d內(nèi)發(fā)生，體溫波動在38℃～39℃。但亦有高達40℃以上者，常見原因有出血后吸收熱、繼發(fā)感染及中樞性發(fā)熱，注意區(qū)別各類發(fā)熱原因，做好解釋及相應(yīng)的處理。對于高熱的患者應(yīng)給予物理降溫和氧氣吸入或來比林0.9g肌注，以減輕腦部耗氧量，除上述處理外還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染治療。若呼吸急促或出現(xiàn)潮式呼吸，表示呼吸中樞受損；若脈搏緩慢血壓升高，為腦疝早期表現(xiàn)。2.4.4

及時發(fā)現(xiàn)再出血的先兆

SAH出血后1個月再出血危險性最大，2周內(nèi)再出血率占再發(fā)病例的54%～80%［1］。再出血之前常有一次或多次先兆發(fā)作，如頭痛、煩躁不安等，如患者的病情在好轉(zhuǎn)的情況下突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識加重、瞳孔不等大，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行搶救。2.4.5

注意觀察有無血管痙攣

血管痙攣可發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血的任何時間，但多見于第15～16天，如果患者病情由穩(wěn)定轉(zhuǎn)入惡化，出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語等體征，應(yīng)警惕有血管痙攣的可能，要及時通知醫(yī)生，爭取治療時間。2.5

并發(fā)癥的預(yù)防及護理2.5.1

呼吸道并發(fā)癥

因患者機體抵抗力下降，長期臥床，咳嗽無力，痰液及分泌物排出不暢，食物及嘔吐物吸入氣管，易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)加強營養(yǎng)，定時翻身拍背，鼓勵患者咳痰，若分泌物多，黏稠不易咳出影響通氣功能時應(yīng)及早行氣管切開、吸痰或超聲霧化吸入。2.5.2

消化道并發(fā)癥

急性期合并上消化道出血最為常