護理核心制度(一)

一、交接班制度目的:明確交接班雙方的權利和義務，保證護理工作的連續(xù)性適用范圍：全院護理單元（一）嚴格遵照科室工作安排，做好各班的交接工作；（二）交班者在交班前要巡視病房，對危重、新入、手術、特殊患者做到心中有數(shù)；（三）交班者在交班前完成本班的各項工作，在接班者未到之前，不得離開工作崗位；（四）接班者提前15分鐘著裝整齊到崗，交接器械、物品、藥品，閱讀交班本；（五）交班過程中如有交接不清的，應立即查明問清。交班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責；交班后發(fā)現(xiàn)問題由接班者負責；（六）白班為夜班做好用物準備，以便于夜班工作；（七）早會交班由護士長主持，全體人員認真聽取夜班交班。夜班交班內容：1、病房住院患者總數(shù)、出入院、轉出、死亡人數(shù)，一級護理患者數(shù)、在院患者數(shù)；2、新入院、重危、搶救、手術前后患者病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥后反應；3、患者特殊檢查的準備情況及特殊患者的情緒變化；4、各種檢查標本采集完成情況，以及尚未完成的工作。（八）床頭交接班內容：1、向患者問好；2、交接新入、危重、手術后患者病情、生命體征、液體出入量、用藥、皮膚、各種導管護理及基礎護理等；3、查看臥床患者的臥位及皮膚情況；4、查看當日手術患者術前準備情況；5、護士長點評夜班工作質量，提問、安排當日護理工作重點。二、護理查對制度目的：在執(zhí)行各項治療、護理等工作中，防止差錯事故的發(fā)生適用范圍：全院護理單元（一）醫(yī)囑查對制度1、嚴格執(zhí)行五不執(zhí)行制度：口頭醫(yī)囑（搶救除外）不執(zhí)行，醫(yī)囑不全不執(zhí)行，醫(yī)囑不清不執(zhí)行，用藥時間劑量不準不執(zhí)行，自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，經兩人認真查對、準確記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行護士姓名；門、急診護士要在相應醫(yī)囑右下方記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行護士姓名；對有疑問的醫(yī)囑要問清后，方可執(zhí)行。3、護士長每日組織大核對醫(yī)囑一次；每日大核對后及夜班發(fā)生的醫(yī)囑，要登記在醫(yī)囑變更登記本上，下一班查對上一班醫(yī)囑；核對醫(yī)囑后護士長、護士分別在醫(yī)囑核對本、醫(yī)囑變更本上登記、簽名。4、轉抄輸液卡片，須經兩人核對無誤后方可執(zhí)行。5、一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，因搶救需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，并將搶救用藥及其它處置登記在“搶救用藥登記本”上；用過的安瓶保留至搶救結束，經兩人核對無誤后，方可棄去。6、每班護士在下班前要自查醫(yī)囑執(zhí)行情況，護士長在下班前要全面檢查當日的醫(yī)囑執(zhí)行情況。（其它詳見執(zhí)行醫(yī)囑制度與流程）（二）服藥、注射、輸液查對制度1、嚴格執(zhí)行“四查八對”制度，查藥品有效期，核對腕帶。核對患者姓名時要采用雙向核對。2、使用藥品前檢查藥品質量，青霉素核對藥品批號，擺藥后須經二人核對無誤后，方可配制；未經兩人核對，配藥后要保留空藥瓶，待另一名護士查對無誤后棄掉。3、多種藥物配用時，要注意配伍禁忌。4、給予易致敏藥物前須詢問有無過敏史，做藥物過敏試驗，皮試結果要經兩人查看，并將結果記錄在臨時醫(yī)囑單和護理記錄單上。5、如患者提出疑問，應查對無誤后方可執(zhí)行。（其它詳見靜脈輸液安全管理制度）（三）輸血查對制度1、領取血液后，要在30分鐘內輸注，如血液溫度低，在室溫下放置10—20分鐘后輸注。2、輸血前檢查血液有無凝血塊或溶血、血袋有無漏氣，查看采血日期、失效日期。3、輸血前由兩人核對配血單及血袋上床號、住院號、姓名、性別、年齡、血袋編號、血型、血量及交叉配血試驗結果、輸血史，并懸掛血型標記牌。4、輸血過程中要觀察有無輸血反應。5、輸血過程中，如有輸血反應立即停止輸血，上報醫(yī)生、護士長，通知血庫。6、輸血結束，空血袋在病房保存24小時后返回血庫處理。（其它詳見輸血安全管理制度）（四）、手術查對制度1、手術室護士接患者時，應與病房護士、患者|家屬三方查對患者腕帶內容，查對手術部位、體表標識、術前準備、藥物過敏試驗結果、患者著裝、攜帶物品等，填寫手術患者物品交接核查表；擇期手術查看肝功五項、輸血二項檢驗回報；急診手術：詢問是否留取相應血標本，如未留取，由手術室護士術前留取。2、在手術間擺體位前，巡回護士、醫(yī)生、麻醉師、患者進行四方核對，并再次確認手術部位及體表標識。3、手術開始前，器械與巡回護士共同查對無菌包內、外滅菌標識及日期，清點器械、敷料、縫合針數(shù)目，巡回護士記錄。4、手術中填加所有物品，需器械、巡回護士兩人兩次核對后，方可使用，巡回護士記錄。5、在縫合體腔或深部組織的傷口前，器械護士與巡回護士要核對器械、敷料、縫合針數(shù)目與術前是否相符，經兩人兩次核對數(shù)目相符后方可縫合傷口，巡回護士記錄?？p合皮膚后，兩人再次確認清點無誤。6、手術取下的標本，器械護士與手術者核對，手術者填寫病理檢驗單，并與巡回護士在病理登記本上雙簽字。三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理黃色、三級護理不標記）。分級護理原則：確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。分級護理要點：護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化。正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應。根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。提供護理相關的健康指導。一、特級護理病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要求1.除病人突然發(fā)生病情變化外，必須入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護室護士或特護人員護理2.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；保持呼吸道及各種管道的通暢。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.制定護理計劃或護理重點，設危重病人護理記錄單，詳細記錄病人的病情變化，準確測量并記錄出入量；5.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，確保病人安全；6.保持患者的舒適和功能體位，做好心理護理；7.實施床旁交接班。8.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。9.提供護理相關健康指導。開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的健康指導。（三）基礎護理服務項目

1.晨間護理：整理床單位、面部清潔和梳頭、口腔護理，1次/日2.晚間護理：整理床單位、面部清潔、口腔護理、會陰護理、足部清潔，1次/日3.對非禁食患者協(xié)助進食/水。

4.臥位護理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小時。必要時協(xié)助床上移動。壓瘡預防及護理，保持患者舒適和功能體位。

5.排泄護理：需要時給予床上使用便器及失禁護理。留置尿管護理2次/日。

6.床上溫水擦?。涸诓∏樵试S情況下，1次/2-3日。

7.其他護理：需要時協(xié)助更衣和指/趾甲護理。病情允許時，床上洗頭1/周。8.患者安全管理。二、一級護理；（一）病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點包括：1.每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，定時測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.制定護理計劃或護理重點，設危重病人護理記錄單，記錄病人的病情變化，遵醫(yī)囑準確測量并記錄出入量；5.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，防止并發(fā)癥。6.提供護理相關的健康指導.開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的健康指導。7.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。（三）基礎護理服務項目1.晨間護理：整理床單位、面部清潔和梳頭、口腔護理，1次/日。生活部分自理者，協(xié)助完成。2.晚間護理：整理床單位、面部清潔、口腔護理、會陰護理、足部清潔，1次/日。生活部分自理者，協(xié)助完成。3.對非禁食患者協(xié)助進食/水。

4.臥位護理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小時。必要時協(xié)助床上移動。壓瘡預防及護理，保持患者舒適和功能體位。

5.排泄護理：需要時給予床上使用便器及失禁護理。留置尿管護理2次/日。

6.床上溫水擦?。涸诓∏樵试S情況下，1次/2-3日生活部分自理者，協(xié)助完成。

7.其他護理：需要時協(xié)助更衣和指/趾甲護理。病情允許時，床上洗頭1/周。生活部分自理者，協(xié)助完成。8.患者安全管理。三、二級護理（一）病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的健康指導。（三）基礎護理服務項目1.晨間護理：整理床單位，協(xié)助面部清潔和梳頭、1次/日。2.晚間護理：協(xié)助面部清潔、協(xié)助會陰護理、協(xié)助足部清潔，1次/日。3.對非禁食患者協(xié)助進食/水。

4.臥位護理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小時。必要時協(xié)助床上移動。壓瘡預防及護理。

5.排泄護理：需要時給予床上使用便器及失禁護理。留置尿管護理2次/日。

6.協(xié)助溫水擦?。涸诓∏樵试S情況下，1次/2-3日。7.其他護理：需要時協(xié)助更衣和洗頭，協(xié)助指/趾甲護理。8.患者安全管理四.三級護理（一）病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。（二）護理要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．提供護理相關的健康指導。開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的健康指導。（三）基礎護理服務項目1.整理床單位，1次/日。2.患者安全管理。四、護理質量管理制度（一）成立由院長、護理部主任、科護士長、護士長組成的三級管理委員會，負責全院護理質量、安全、培訓、臨床路徑、延伸服務等各項管理目標和標準的制定、監(jiān)控與持續(xù)質量改進。（二）建立醫(yī)院護理工作三級質控管理組織，制定三級管理體系、質控圖、管理目標。（三）各院級管理委員會每月對全院護理工作進行檢查，每季度對全院護理單元護理質量檢查一個循環(huán)；門診、特殊科室每月全面檢查一次。檢查后每個質控小組召開本組質量分析會，對檢查結果進行匯總、分析原因、制定持續(xù)改進措施，下月對存在問題繼續(xù)檢查、持續(xù)改進，并將匯總情況以電子版形式于每月30日前傳送護理部。（四）護理部不定期組織針對全院護理工作重點的行政查房。（五）每晚、周六、周日和節(jié)假日（全天）設有一名值班護士長對根據(jù)護理部布置工作重點對全院護理工作進行檢查，檢查結果上報護理部。（六）每月護理部組織院級質控組組長召開一次護理質量分析會，總結、反饋本月護理工作存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，上報需要澄清的問題，在護士例會上對質控檢查、夜查、行政查房結果向全院進行通報，同時網(wǎng)上下發(fā)檢查、改進結果。（七）科級（二級）、護理單元級（一級）依據(jù)院級委員會成立相應管理委員會，每月進行二級、一級管理二次，將檢查結果登記在護士長手冊中，同時保留原始資料備查。（八）護理部每半年或針對某項專項檢查進行總體排序，對于排名前三名或前五名者給予獎勵。五、護理安全（不良）事件報告、管理與激勵制度目的：鼓勵主動查找不安全因素，倡導早預防、早報告、早處理、低損失，保證患者醫(yī)療護理安全適用范圍：全院護理單元護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的與護理行為相關的患者人身損害、財務損失等負面影響事件的總稱。包括護理意外、護理并發(fā)癥、護理過失等。（一）上報1、報告范圍治療用藥、護理操作差錯及事故，醫(yī)療器械、醫(yī)院設施、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等），擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染），嚴重輸血、輸液反應，特殊感染，意外事件（墜床、跌倒、管路滑脫）、其它意外（燙傷、自殺、走失）等情況。2、報告內容患者姓名、床號、性別、年齡、診斷、地點、相關人員、事件發(fā)生后對病人健康的影響程度、處理方法，報告人、報告時間、事件發(fā)生時間。3、報告程序（1）發(fā)現(xiàn)異常事件或隱患，當事人白班立即上報護士長、主任、科護士長，科護士長報護理部；夜班、節(jié)假日報總值班，總值班通知值班護士長，緊急情況報護理部主任；重大情況護理部主任報主管院長。（2）緊急情況先電話報告（即時報告），后在網(wǎng)上填寫“護理不良事件報告記錄”書面報告（當班內）；（3）科護士長、值班護士長到現(xiàn)場了解情況，上報護理部，跟蹤事件發(fā)展情況。4、報告時限（1）重大護理不良事件（I—III級）且情況緊急，應在處理的同時立即口頭上報護理部，隨后2小時內網(wǎng)上填寫書面報告。（2)引起不良后果的嚴重護理不良事件（IV—V級），立即口頭上報護理部，當班內網(wǎng)上填寫書面報告。（3）未引起不良后果的一般護理不良事件（VI—VII級），72小時內上報護理部。（4）發(fā)生引起后果的護理不良事件，護士長逐級上報后，3天內召開本科室護理不良事件分析會。（二）管理1、各科室每月要組織護理人員查找不安全因素，并制定防范措施，作好記錄。2、發(fā)生不良事件，要本著患者“安全第一”原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降低到最低程度。3、發(fā)生不良事件，責任者立即上報護士長、科室主任；重大、嚴重護理不良事件立即上報科護士長、科主任、醫(yī)務科、護理部，當班內提交不良事件發(fā)生的經過、原因、后果等書面材料，并按規(guī)定填寫護理不良事件登記表。4、對引起差錯事故的