《體外膜式氧合治療成人重癥呼吸衰竭意見(jiàn)》專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

《體外膜式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見(jiàn)》（2019）要點(diǎn)一、背景體外膜式氧合（ECMO）是體外生命支持（ECLS）技術(shù)的一種，用于部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發(fā)病的診治爭(zhēng)取時(shí)間。二、工作原理與治療作用（一）工作原理ECMO通過(guò)泵（其作用類(lèi)似人工心臟）將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（其作用類(lèi)似人工肺，簡(jiǎn)稱(chēng)膜肺）進(jìn)行氣體交換之后再將血回輸入體內(nèi)，完全或部分替代心和（或）肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治療方式和目的，ECMO主要有靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）和靜脈-動(dòng)脈ECMO（VA-ECMO）兩種。VV-ECMO適用于僅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。對(duì)于呼吸衰竭，VV方式的并發(fā)癥和病死率略低于VA方式，故最為常用。近年來(lái)，以清除CO2為主要用途的低流量體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）得到了較快發(fā)展，但其提供的血流量較低（一般不超過(guò)1.5L/min），主要用于CO2的清除，對(duì)氧合僅有輕度改善作用。1.VV-ECMO：2.VA-ECMO：3.ECCO2R：（二）治療作用ECMO治療的終點(diǎn)目標(biāo)是提供相對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣更為有效和安全的支持，為診斷和治療原發(fā)病爭(zhēng)取更多的時(shí)間，最終改善患者的預(yù)后。ECMO有多方面的治療作用，臨床中需要深刻理解ECMO的治療作用（尤如藥物的藥理作用），綜合考慮在不同臨床情況下應(yīng)用ECMO可能給患者帶來(lái)的獲益。1.改善氧合與通氣：2.肺休息：3.減少人工氣道及正壓通氣的應(yīng)用：三、適應(yīng)證與禁忌證（一）影響ECMO患者預(yù)后的因素1.疾病潛在可逆性：2.原發(fā)病的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況：3.年齡：4.合并癥與并發(fā)癥：5.ECMO前機(jī)械通氣時(shí)間：6.肥胖：7.社會(huì)-經(jīng)濟(jì)因素：8.管理經(jīng)驗(yàn)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)：（二）禁忌證以下因素應(yīng)視為ECMO禁忌證：導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可逆；嚴(yán)重腦功能障礙；有應(yīng)用肝素的禁忌，如嚴(yán)重凝血功能障礙，近期顱內(nèi)出血，對(duì)肝素過(guò)敏，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）等；高通氣支持水平［氣道平臺(tái)壓>30cmH2O，F(xiàn)iO2>0.8］應(yīng)用大于7～10d；血管病變限制通路的建立；高齡（>80歲）；BMI>45kg/m2；PRESERVE評(píng)分>7分，或RESP危險(xiǎn)分層為～級(jí)。ECMO沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及與患者家屬的溝通有時(shí)候是決定性的。（三）不同疾病所致呼吸衰竭的ECMO指征1.ARDS：挽救治療參考標(biāo)準(zhǔn)：采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量為6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差［P（A-a）O2］>600mmHg；或通氣頻率>35次/min時(shí)pH值<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7d；無(wú)抗凝禁忌。2.肺移植：在術(shù)前，ECMO不但可以維持受體在等待肺源過(guò)程中的通氣與氧合，還可應(yīng)用清醒ECMO以避免氣管插所帶來(lái)的肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，保證術(shù)前康復(fù)鍛煉，提高移植的成功率。在術(shù)中，在行單肺通氣不易維持通氣和氧合，或阻斷一側(cè)肺動(dòng)脈時(shí)肺動(dòng)脈壓力急劇升高致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可采用ECMO可保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而避免體外循環(huán)（CPB）。在術(shù)后，因嚴(yán)重再灌注肺水腫、急性排斥、感染或手術(shù)并發(fā)癥致嚴(yán)重呼吸衰竭，也可采用ECMO進(jìn)行支持，而對(duì)于有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者術(shù)后應(yīng)用VA-ECMO有利于左心功能的逐漸恢復(fù)。3.慢性阻塞性肺疾?。璺危翰±龑?duì)照研究結(jié)果表明，ECCO2R可使大部分無(wú)創(chuàng)通氣失敗、需要有創(chuàng)通氣的重癥慢阻肺避免插管，并有可能降低住院病死率。4.支氣管哮喘：哮喘患者的ECMO成功率高達(dá)79.3%（23/29）。對(duì)于平臺(tái)壓>35cmH2O同時(shí)伴有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.1），或血流動(dòng)力學(xué)難以維持者，若無(wú)ECMO禁忌，可積極行ECMO或ECCO2R。5.肺動(dòng)脈栓塞：對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而又不宜常規(guī)溶栓者，或者需要手術(shù)迅速解除梗阻者，行VA-ECMO可以迅速降低右心負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并改善氧合。四、ECMO的建立（一）建立前的準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備：2.患者準(zhǔn)備：3.管路預(yù)充：4.儀器、物品準(zhǔn)備：5.備血：（二）血管通路的選擇（三）操作要點(diǎn)五、設(shè)備與管路的管理1.血泵：2.膜肺：3.氧供氣流：4.管路：5.水箱：6.模式與參數(shù)調(diào)節(jié)：7.監(jiān)測(cè)與報(bào)警：8.ECMO系統(tǒng)的更換：六、患者的管理（一）機(jī)械通氣的管理1.通氣模式：2.潮氣量：3.呼氣末正壓：4.呼吸頻率：5.吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）：6.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：7.俯臥位通氣：（二）抗凝1.抗凝的必要性：2.抗凝藥物的選擇：3.抗凝效果的監(jiān)測(cè)：4.抗凝目標(biāo)及管理：5.血栓性并發(fā)癥的預(yù)防與處理：6.肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）：（三）出血1.出血的定義：2.出血的處理：3.出血的預(yù)防：（四）ECMO相關(guān)感染ECMO支持過(guò)程中合并院內(nèi)感染將延長(zhǎng)住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣和ECMO支持時(shí)間。多重耐藥菌感染、血流感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是病死率增加的危險(xiǎn)因素。1.發(fā)生率、高危因素及病原學(xué)：2.診斷：3.治療：4.ECMO管路預(yù)沖、管路管理與感染預(yù)防：（五）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與容量管理（六）持續(xù)腎臟替代治療1.ECMO與急性腎損傷（AKI）：2.ECMO聯(lián)合CRRT的指征：3.連接方式：4.抗凝：（七）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜（八）營(yíng)養(yǎng)支持（九）氣道管理與清醒ECMO（十）常用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)變化（十一）早期康復(fù)（十二）轉(zhuǎn)運(yùn)七、ECMO的撤離（一）評(píng)估（二）試驗(yàn)性脫機(jī)（三）拔管八、床旁超聲的臨床應(yīng)用九、未來(lái)發(fā)展方向近年來(lái)國(guó)際和國(guó)內(nèi)ECMO支持病例數(shù)迅猛上升，雖然沒(méi)有一致認(rèn)可的臨床證據(jù)證實(shí)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療相比ECMO能夠改善極重度ARDS患者的預(yù)后，但從目前逐漸增多的臨床研究數(shù)據(jù)和自身的臨床實(shí)踐不難發(fā)現(xiàn)，ECMO作為一個(gè)極重度ARDS的救治手段越來(lái)越得到認(rèn)可，應(yīng)用漸趨廣泛。盡管如此，這項(xiàng)相對(duì)較“新”的復(fù)雜技術(shù)在臨床常規(guī)開(kāi)展前，尚存諸多問(wèn)題亟待明確和克服，比如具體上機(jī)時(shí)機(jī)的把握、ARDS不同病因的適宜人群