心源性休克的診治

心源性休克演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)概述01概述定義：因心肌功能異常致使心臟泵功能下降、心排血量降低所引發(fā)的休克。心肌功能異常類型心肌收縮功能異常。心肌舒張功能異常。理論上，收縮和舒張功能異?？蓡为毚嬖?，也可同時出現(xiàn)。心肌功能異常常見原因心肌本身的病變。心律失常：心率快慢異常。心臟節(jié)律異常

。病因、臨床表現(xiàn)及診斷02相關(guān)病史：存在急性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎、嚴重心律失常等病史。常見原因：急性心肌梗死是心源性休克最常見的原因國外報道80萬-100萬例急性心肌梗死中，休克患病率為10%-20%，病死率達87%。一、病因意識狀態(tài)：早期：煩躁不安、面色蒼白，主訴口干、出汗，神志尚清。后期：逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。生命體征：心率：心率增快，脈搏細弱，心率>120次/min。血壓：收縮壓<80mmHg，脈壓<20mmHg，且逐漸降低，嚴重時血壓測不到。尿量：尿量<0.5ml/(kg?h)，甚至無尿。二、臨床表現(xiàn)收縮壓<90mmHg或MAP<65mmHg持續(xù)30分鐘及以上，或需要應(yīng)用血管活性藥維持收縮壓≥90mmHg。心排血量下降。有器官灌注不良的表現(xiàn)，至少符合以下一項：精神狀態(tài)改變，如昏迷或煩躁。皮膚蒼白濕冷，四肢厥冷。尿量減少，<20ml/h。乳酸升高。靜脈系統(tǒng)淤血或心室充盈壓增加。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測與評估03一般臨床監(jiān)測：對意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量進行監(jiān)測。血流動力學(xué)特征監(jiān)測：呈現(xiàn)前負荷或充盈壓增加外周血管阻力代償性增加每搏輸出量減少，心排血量也隨之減少的特征。一、一般臨床監(jiān)測及血流動力學(xué)特征檢測全身灌注指標(biāo)：血乳酸、堿剩余血乳酸：最常使用的反映組織缺氧的高靈敏度指標(biāo)，常先于其他休克征象出現(xiàn)。需留意肝腎功能損害、藥物（二甲雙胍和磺脲類藥物、氰化物中毒）對其的影響。乳酸初始水平和高水平乳酸持續(xù)時間與預(yù)后緊密相關(guān)，24小時內(nèi)血乳酸降至2mmol/L以內(nèi)或者6小時血乳酸清除率>10%，預(yù)后較好，乳酸清除率可作為血流動力學(xué)治療的導(dǎo)向指標(biāo)。堿剩余：反映全身組織酸中毒的嚴重程度，堿剩余加重大多與活動性出血有關(guān)對于堿剩余增加但病情看似平穩(wěn)的患者，需仔細排查有無進行性出血。二、組織灌注指標(biāo)局部組織灌注指標(biāo)：胃黏膜pH、胃腸黏膜二氧化碳分壓（PgCO?）胃黏膜pH（pHi）和PgCO?：能反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反映全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況具有一定臨床價值。二、組織灌注指標(biāo)氧輸送（DO?）、氧耗量（VO?）：正常時，DO?改變，VO?因氧攝取率變化保持不變但DO?下降到臨界值時，VO?依賴DO?變化，氧攝取率增加也無法滿足組織氧合，會發(fā)生無氧代謝?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）或者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：反映DO?和VO?的平衡，是評估全身氧代謝狀況的較好指標(biāo)。靜-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO?）：是上腔靜脈與動脈的二氧化碳分壓差值。全身血流灌注充足時，可完全清除組織產(chǎn)生的CO?，膿毒癥患者ScvO?達標(biāo)后仍可能存在組織灌注不足，Pcv-aCO?≥6mmHg時提示復(fù)蘇不充分可作為早期液體復(fù)蘇治療后ScvO?>70%的膿毒癥患者需繼續(xù)液體復(fù)蘇治療的指標(biāo)。三、氧代謝指標(biāo)監(jiān)測心電圖及超聲心動圖監(jiān)測：通過動態(tài)監(jiān)測，能夠判斷心肌梗死的范圍、心室射血分數(shù)等情況，有助于了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能變化。心肌酶學(xué)監(jiān)測：重點關(guān)注腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標(biāo)，這些指標(biāo)的升高對于心源性休克的診斷、病情評估等具有重要意義。四、輔助檢查監(jiān)測治療04對于急性心肌梗死且無禁忌證的患者，盡早進行再灌注治療，可在主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜氧合（ECMO）支持下開展急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）。急性心臟壓塞者，立即實施心包穿刺術(shù)減壓。乳頭肌斷裂或心室間隔穿孔者，盡早進行外科修補手術(shù)。一、原發(fā)疾病治療患者需絕對臥床休息，因急性心肌梗死導(dǎo)致胸痛者，給予有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施。建立有效的靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，依據(jù)病情選擇血流動力學(xué)監(jiān)測項目，通過留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量。進行氧療，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時建立人工氣道并機械通氣。糾正酸中毒以及水、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）。二、一般治療嚴密監(jiān)測前負荷狀態(tài)，綜合傳統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)、功能性血流動力學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀體征評估。前負荷不足者，適當(dāng)給予液體治療前負荷過高者，限制液體輸入量和速度，應(yīng)用利尿劑降低前負荷。三、調(diào)整前負荷用于增加心排血量，包括洋地黃類和非洋地黃類：洋地黃類藥物：急性心肌梗死24小時內(nèi)，尤其6小時內(nèi)盡量避免使用，伴發(fā)快速性房性心律失常時可考慮應(yīng)用。非洋地黃類藥物：分為兒茶酚胺類和非兒茶酚胺類。四、正性肌力藥物根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀綜合評估。血壓低且外周血管阻力降低，在調(diào)整前負荷基礎(chǔ)上，可選用血管收縮藥升高血壓。外周血管