【內(nèi)科學(xué)】肝硬化 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

肝硬化

HepaticCirrhosis

概述各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段病理特徵：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期各種嚴重併發(fā)癥流行病學(xué)世界性疾病，所有種族均可罹患人類主要死因之一發(fā)病率：男:女約為3.6～8:1發(fā)病高峰年齡在35～48歲病因病毒性肝炎：60-80%，乙肝、丙肝慢性酒精中毒：15%膽汁淤積迴圈障礙：肝靜脈，下腔靜脈，心包炎，心功能不全工業(yè)毒藥或藥物病因自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾?。恒~代謝紊亂，血色病，抗胰蛋白酶缺乏寄生蟲感染營養(yǎng)障礙隱源性肝硬化：5-10%發(fā)病機制肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)病機制肝細胞變形壞死，肝小葉纖維支架塌陷形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞（再生結(jié)節(jié)）大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉肝內(nèi)非正常血管增殖，血循環(huán)紊亂導(dǎo)致門脈高壓發(fā)病機制肝星狀細胞炎癥等因素轉(zhuǎn)化生長因數(shù)血小板衍生生長因數(shù)細胞外基質(zhì)增加Ⅰ型膠原纖維連接蛋白層粘連蛋白蛋白多糖膠原沉積在Disse間隙肝竇內(nèi)皮細胞下基底膜形成肝竇毛細血管化肝細胞合成功能障礙肝細胞壞死門靜脈高壓肝竇毛細血管化、肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高是門靜脈高壓的起始動因肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因數(shù)失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動力迴圈狀態(tài)，內(nèi)臟充血，門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素門靜脈高壓根據(jù)導(dǎo)致門靜脈血流阻力上升的部位竇前性（血吸蟲性肝硬化…）竇性最常見竇後性（Budd-Chiari綜合征…）根據(jù)肝臟病變部位肝前、肝內(nèi)、肝後肝纖維化可逆轉(zhuǎn)？長期以來認為慢乙肝進展導(dǎo)致的肝臟纖維化和肝硬化不可逆轉(zhuǎn)。--Gut,2000;46:443-446最近研究表明，抗病毒治療有助於改善肝臟組織學(xué)，包括肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。--Gastroenterology,2002;122:1303-1313病理外觀：質(zhì)地變硬，重量減輕，早期腫大，晚期縮??；外觀棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣薄而硬；切面見肝正常結(jié)構(gòu)消失。組織學(xué)：小葉結(jié)構(gòu)消失，假小葉形成，內(nèi)含二三個中央靜脈，肝細胞排列和血竇分佈不規(guī)則。形態(tài)學(xué)：小結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)（〈1cm）假小葉大小一致；大結(jié)節(jié)性：大結(jié)節(jié)性肝硬化（結(jié)節(jié)1—3cm）假小葉大小不一；混合性。病理病理病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)--代償期起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情較輕；少數(shù)大片壞死者，進展迅速，3-6個月即進展為肝硬化。癥狀較輕，無特異性；乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉等；肝正常或腫大，質(zhì)地偏硬，脾輕中度腫大；肝功能正?；蜉p度異常。失代償期--肝功能減退消化吸收不良：食欲不振、噁心、腹脹、厭食、腹瀉等。胃腸道淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)營養(yǎng)不良：消瘦、乏力精神不振等黃疸出血傾向和貧血：凝血因數(shù)減少、血小板減少、毛細血管脆性增加不規(guī)則低熱低白蛋白血癥失代償期--肝功能減退內(nèi)分泌紊亂性激素代謝：雌激素增加，雄激素減少。性欲減退、男性第二性征退化、女性月經(jīng)失調(diào)、不孕；肝掌、蜘蛛痣腎上腺皮質(zhì)激素：促黑激素增加，肝病面容抗利尿激素：水鈉瀦留，腹水形成甲狀腺激素：總T3、游離T3降低，游離T4正?；蛟黾?，嚴重者T4降低臨床表現(xiàn)--肝病面容面頰瘦削，面色灰褐,面部可有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--肝掌手掌大魚際、小雨際和指端腹側(cè)部位有紅斑臨床表現(xiàn)--蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--乳房發(fā)育機制：門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多脾大側(cè)支迴圈建立和開放腹水臨床表現(xiàn)--門脈高壓胃左靜脈胃右靜脈胃短靜脈食管胃底靜脈脾靜脈脾臟副臍靜脈腹壁淺靜脈腹壁下靜脈胸副腹壁脈胸廓內(nèi)靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈直腸中靜脈直腸下靜脈直腸靜脈叢門靜脈門脈系統(tǒng)血流門脈系統(tǒng)血流食管胃底靜脈：胃冠狀靜脈與食管靜脈、奇靜脈腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張：直腸上靜脈與髂內(nèi)靜脈腹膜後吻合支曲張：腹膜後門靜脈與下腔靜脈—Retzius靜脈脾腎分流：脾靜脈、胃靜脈與左腎靜脈門脈高壓--側(cè)枝迴圈開放臨床表現(xiàn)--食管靜脈曲張臨床表現(xiàn)--腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)--腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)--痔靜脈曲張門脈高壓--腹水的形成機制腹水門靜脈壓力增加低蛋白血癥淋巴液生成增加繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效迴圈血容量不足小動脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa血管內(nèi)外液體交換示意圖

病理生理學(xué)Pathophysiology臨床表現(xiàn)--腹水脾靜脈回流受阻---淤血性腫大---脾纖維組織增生腸道抗原物質(zhì)進入脾---單核巨噬細胞增生---脾亢、脾大脾功能亢進---外周血三系減少---貧血、出血、感染門脈高壓--脾大及脾亢ComplicationUppergastrointestinalbleeding最常見突發(fā)大量嘔血、黑便，失血性休克食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、門脈高壓性胃病內(nèi)鏡Complication膽石癥膽汁酸減少庫普弗細胞減少，細胞免疫功能低下，膽道感染慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生雌激素增加，抵抗CCK作用，膽囊收縮無力Complication感染機制：腸道細菌移位及進入血循環(huán)；肝本身是免疫器官；脾功能亢進；糖代謝異常及糖尿病自發(fā)性腹膜炎膽道感染肺部、腸道、尿路感染Complication門靜脈血栓形成或海綿樣變門靜脈主幹、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。門靜脈海綿樣變：門靜脈周圍形成細小迂曲的血管；門靜脈炎，肝門周圍纖維組織炎，血栓形成，腫瘤侵犯等有關(guān)。Complication肝性腦?。鹤顕乐貋惆l(fā)癥，最常見死因原發(fā)性肝癌：肝腫大、血性腹水、血AFP升高、CT電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀、低氯、代謝性堿中毒ComplicationHepatopulmonarysyndrome三聯(lián)征：嚴重肝病、肺血管擴張、動脈血氧合功能障礙肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指PaO2＜10KPaCT血管造影可顯示肺內(nèi)血管擴張Complication肝腎綜合征：定義：嚴重肝功能受損時，無病理解剖依據(jù)的腎衰竭特徵：嚴重的肝病，自發(fā)性少尿或多尿，進行性氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉。腎臟無嚴重病理改變誘因：大量放腹水、上消化道出血、感染診斷標準：肝硬化合併腹水；急進型血肌酐：＞2倍/2周或＞226μmol/L，緩進型血肌酐＞133μmol/L；停用利尿劑＞2天並白蛋白擴容，血肌酐沒有改善；近期無使用腎毒性藥物或擴血管藥物；排除腎實質(zhì)性疾病。治療：去除誘因、控制輸液量、擴容+利尿、特立加壓素、擴容+奧曲肽、肝移植實驗室檢查和其他檢查血常規(guī)：代償期基本正常；失代償期出現(xiàn)貧血，脾亢時三系減少。尿常規(guī)：基本正常，黃疸時出現(xiàn)膽紅素。糞常規(guī)：隱血陽性。實驗室檢查和其他檢查肝功能：血清酶學(xué)：ALT、AST、GGT、ALP升高。蛋白代謝：白蛋白下降、白球比例倒置，蛋白電泳以γ球蛋白升高為主。凝血功能：PT延長，不能為注射維生素k糾正。膽紅素代謝：膽紅素升高，結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均升高。其他：肝纖維化指標升高、膽固醇下降血清免疫學(xué)檢查：乙丙病毒血清學(xué)甲胎蛋白自身免疫血清學(xué)影像學(xué)X線：造影—食管胃底靜脈曲張B超：能發(fā)現(xiàn)肝硬化，但不能作為依據(jù)；腹水；門脈高壓，門靜脈主幹＞13mm，脾靜脈＞8mmCT和MRI：肝硬化、肝癌Endoscopy：thecauseofbleeding實驗室檢查和其他檢查肝穿刺活檢腹腔鏡腹水：腹水常規(guī)、病理、ADA、LDH、蛋白、細菌性培養(yǎng)。漏出性；合併腹水感染—滲漏之間；肝癌—滲出性。門靜脈壓力測定：肝靜脈壓力梯度，反映門靜脈壓力，＞10mmHg，為門脈高壓。實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查1正常、2慢性肝炎、3肝硬化實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查Diagnosis病毒性肝炎病史，長期飲酒史肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)肝功能試驗：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血時間延長B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡提示食管胃底靜脈曲張肝活檢見假小葉—金標準Child-pugh分級項目分數(shù)123肝性腦病無Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ腹水無易消退難消退膽紅素＜3434-51＞51白蛋白＞3528-35＜28PT≤1415-17≥18根據(jù)5項的總分判斷分級：A級≤6分，B級7~9分，C級≥10分鑒別診斷與表現(xiàn)為肝大疾病的鑒別：如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸血病、代謝病等。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎。肝硬化併發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等Treatment無特效治療，關(guān)鍵在於早診斷，針對病因治療，阻止肝硬化進一步發(fā)展，後期治療併發(fā)癥，晚期肝移植Treatment--保護和改善肝功能去除或減輕病因抗HBV治療代償期指征：HBeAg陽性，HBV-DNA≥10′5；HBeAG陰性，HBV-DNA≥10′4失代償期指征：HBV-DNA陽性，ALT正常或升高拉米夫定、阿德福韋、干擾素；只能延緩疾病進展，不能改變終末期肝硬化的結(jié)局失代償期，干擾素禁用Treatment--保護和改善肝功能去除或減輕病因抗HCV治療適用於肝功能代償?shù)母斡不垡叶几蓴_素+利巴韋林普通干擾素+利巴韋林不能耐受利巴韋林，單用聚乙二醇干擾素肝功能失代償期的肝硬化：肝移植Treatment--保護和改善肝功能慎用肝損害藥物維護腸內(nèi)營養(yǎng)足夠碳水化合物儘量腸內(nèi)營養(yǎng)維生素及促消化酶肝衰竭或肝性腦?。合拗频鞍罪嬍潮Ｗo肝細胞Treatment—門脈高壓Ascites限制鈉、水的攝入利尿劑提高血漿膠體滲透壓放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）難治性腹水(refractoryascites)使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍無減退?；蚶騽┦褂秒m未達最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者。難治性腹水的治療大量排放腹水加輸注白蛋白自身腹水濃縮回輸經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）肝移植Treatment—門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血一級預(yù)防：有曲張但未出血；對因治療；口服PPI或H2受體拮抗劑；非選擇性β受體拮抗劑：心得安；內(nèi)鏡結(jié)紮治療二級預(yù)防：有曲張並出血；已行TIPS，不需處理；未行TIPS----PPI，H2受體拮抗劑，非選擇性β