全麻術(shù)后蘇醒延遲講解

全麻術(shù)后蘇醒延遲定義：

蘇醒延遲主要是指全麻患者的蘇醒時間延遲；

第四版《臨床麻醉學》將蘇醒時間超過30分鐘定義為術(shù)后蘇醒延遲。

《米勒麻醉學》提出即使患者經(jīng)歷長時間的手術(shù)和麻醉，也應在60-90分鐘內(nèi)對刺激出現(xiàn)刺激。

較多的文獻中所提及的術(shù)后蘇醒延遲是指全麻停止給藥后90分鐘，排除腦血管意外，患者仍意識不清，即指令動作、定向能力和術(shù)前記憶未恢復等，導致脫機困難，增加術(shù)后風險。

蘇醒延遲的原因：1、患者因素2、麻醉因素3、手術(shù)因素4、代謝因素5、罕見因素患者因素：年齡高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能隨年齡退行性下降,對老年人的麻醉藥用量要視身體狀況適當減量?？鼓憠A藥物會增加術(shù)后嗜睡,歸因于麻醉劑引起的腦膽堿能活性的降低;按體質(zhì)量應用肌松劑不僅可以延遲起效時間,還可以延長藥物作用時間。密切監(jiān)測麻醉深度、神經(jīng)肌肉阻滯、避免使用苯二氮草類藥物、應用非甾體鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域阻滯替代阿片類藥物等都是預防老年患者蘇醒延遲的措施。新生兒兒童術(shù)中低體溫是蘇醒延遲的常見原因。與體質(zhì)量相比,兒童的體表面積相對較大,熱量損失更多,因此藥物代謝易出現(xiàn)延遲?；颊咭蛩兀汉喜⒓膊「闻K疾病靜脈麻醉藥物的主要代謝器官是肝臟,如嚴重肝損害或老年患者肝藥物代謝酶活性下降,藥物半衰期延長,會增加麻醉藥物蓄積風瞼。腎臟疾病腎功能退行性下降,間接影響了腎臟對藥物的排泄;老年患者因術(shù)前禁食水,有效血容量不足以及外周血管彈性調(diào)節(jié)功能下降造成血流動力學紊亂,加之圍術(shù)期因顧忌老年患者心功能傾向于限制液體入量,加重了有效血容量的不足,術(shù)中出現(xiàn)少尿甚至無尿,影響靜脈麻醉藥物代謝和排泄,導致藥物的蓄積或殘留。肺部疾病肺泡通氣不足、肺組織通氣血流比值失調(diào)引起低氧血癥是蘇醒延遲的常見原因。另外,嚴重肺部疾病降低了吸入麻醉劑的洗出能力,蘇醒速度直接與肺泡通氣有關(guān)。心臟疾病充血性心力衰竭和心輸出量減少會延長嗜睡,因此并存心臟和肺部疾病時需要調(diào)整麻醉藥物劑量,以防止藥物過量和術(shù)后遲醒?；颊咭蛩兀赫J知功能障礙顱內(nèi)壓增髙、腦缺血或出血、心理或精神障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)紊亂均可引起術(shù)后嗜睡老年慢性精神分裂癥患者通常長年服用多種抗精神病藥物,很可能致蘇醒延遲;患有抑郁癥并服用單胺氧化酶抑制劑或選擇性5-羥色胺(5-HT再攝取抑制劑的患者可能會與靜脈制劑發(fā)生藥物相互作用,從而導致髙血壓或低血壓和術(shù)后昏迷;唐氏綜合征或智力遲鈍的患者可能易晚醒。麻醉因素：靜脈麻醉的代謝模式多為房室模型,由于血腦屏障,腦組織對親脂性藥物屬于“中央室”,對非親脂性藥物屬于“外周室”。親脂性靜脈藥物的“中央室”血藥濃度迅速下降主要原因是藥物由中央室”迅速向“外周室”轉(zhuǎn)運的結(jié)果,藥物再分布后再經(jīng)肝進行生物轉(zhuǎn)化,代謝失活,其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄?！爸醒胧摇毖帩舛认陆?低于最低有效血藥濃度,患者蘇醒;反復或持續(xù)靜脈輸注均加劇親脂性藥物在“外周室″蓄積,更易因二次釋放而出現(xiàn)延遲性呼吸抑制。麻醉因素：靜脈麻醉的代謝模式給藥過量是蘇酲延遲最常見的原因。老年人因各器官退行性變化,對麻醉藥敏感性增加,代謝降低,最易因麻醉藥相對過量引起蘇醒延遲;蒸發(fā)器沒有正確校準,可能會產(chǎn)生比所認為的吸入劑更高的劑量肝、腎衰竭或低體溫使藥物代謝率下降致藥物蓄積而岀現(xiàn)蘇醒延遲。患者對麻醉藥的易感性如重癥肌無力患者應用非去極化肌松藥具有較長的作用時間,誘導時此類肌松藥要酌減。麻醉因素：靜脈麻醉的代謝模式其他藥物的增強作用預先服用鎮(zhèn)靜類藥物,如苯二氮草類、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5Hτ再攝取抑制劑、酒精等,可增強麻醉和鎮(zhèn)痛藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。非去極化肌松劑的作用可通過藥物如氨基糖苷、鈣通道拮抗劑和利尿劑來增強。麻醉藥類型和持續(xù)時間麻醉鎮(zhèn)靜藥和阿片類等親脂性靜脈麻醉藥的蓄積及殘留是靜脈全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲的主要原因。高齡或肝腎疾病可延長經(jīng)肝代謝或腎排泄的藥物作用;吸入麻醉藥起效速度與和呼出速度與肺泡通氣有關(guān),而通氣不足可能會延遲其呼出;殘存的肌松作用不會導致蘇醒延遲,但長時間的肌肉松弛可能與蘇醒延遲無法區(qū)別。麻醉因素：靜脈麻醉的代謝模式局部麻醉藥的反復使用特別是在血管區(qū)域反復使用局部麻醉藥,會導致毒性反應,表現(xiàn)為嗜睡癲癇發(fā)作和心搏驟停。大量輸液晶體液在輸注后迅速從血管移至軟組織間隙,如氣道、腸壁和肺,肺部手術(shù)后肺水腫與大量補液有關(guān),也會導致術(shù)后蘇醒延遲手術(shù)因素手術(shù)時間手術(shù)時間較長,麻醉時間也相應延長,通過對中樞及外周的雙重影響而削弱機體的體溫調(diào)節(jié)作用,導致術(shù)后蘇醒延遲。外科干預可能與術(shù)后嗜睡有關(guān)對接受脊柱或顱內(nèi)手術(shù)患者的比較表明,接受開顱手術(shù)切除大腫塊病變的患者比接受脊柱手術(shù)或只有小腫塊病變的患者蘇酲得更慢;沙灘椅的手術(shù)體位與腦灌注減少和腦缺血有關(guān),建議應在耳廓水平測量血壓并使用腦氧監(jiān)測。代謝因素術(shù)中低或高血糖,電解質(zhì)紊亂(低或高鈉血癥、低鉀血癥)、酸堿平衡紊亂均可導致蘇醒延遲;甲狀腺功能減退癥可表現(xiàn)為蘇醒延遲而被首次診斷。術(shù)中低體溫,尤其對于老年患者,體溫調(diào)節(jié)能力下降,藥物代謝速度減慢。罕見因素因基底壓跡綜合征行枕大孔減壓術(shù)的青少年患者,經(jīng)局部布比卡因創(chuàng)面浸潤后發(fā)生蘇酲延遲,考慮局部麻醉致腦干反射缺失。拔牙全身麻醉后發(fā)生精神源性昏迷引起蘇醒延遲。診斷首先觀察患者生命體征是否平穩(wěn),通過血氣分析排除低通氣、過度通氣以及代謝性酸中毒確保關(guān)閉當前所有輸注藥物,并回顧患者的既往用藥史,是否出現(xiàn)藥物的相互作用;應根據(jù)麻醉藥的濃度和劑量以及手術(shù)時間進行麻醉記錄單的回顧,是否出現(xiàn)相對用藥過量通過肌松監(jiān)測儀評估肌松藥代謝情況評估液體出入量;神經(jīng)學檢查,必要時進行CT掃描及神經(jīng)病學科或神經(jīng)外科會診以排除神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。預防針對可能導致蘇醒延遲的相關(guān)因素進行干預,首先要排除患者突發(fā)腦血管意外事件,雙側(cè)瞳孔大小和對光反射是常用的初步篩査方法,對于高度疑似病例可行頭顱CT或磁共振血管成像排除患者內(nèi)環(huán)境紊亂、低體溫以及低血糖對患者術(shù)后蘇醒的干擾,在復蘇期間行血氣分析