胎位異常講解

胎位異常1姚女士，24歲，初產(chǎn)婦，妊娠40周，宮縮3小時后收住院，入院檢查：頭先露，宮縮20～30秒/5分鐘，胎心率142次/分，宮口開2.5cm，未破膜。骨盆測量：髂棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5cm。入院4小時，宮口開大4cm，宮縮20～30秒/3～4分鐘，經(jīng)積極處理后，于10小時宮口開全，宮縮40～50秒/2～3分鐘，陰道檢查：胎膜已破，羊水淡綠色，矢狀縫位于骨盆橫徑上，耳廓在恥骨弓下，耳背朝向母體右側(cè)，胎頭達“S+2”,胎心率118次/分。請問：(1)對姚女士如何診斷？依據(jù)是什么？(2)該如何處理？胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常占10%，包括頭先露異常、臀先露及肩先露等。其中以頭先露胎位異常最常見。因頭先露胎位異常導(dǎo)致的難產(chǎn)稱為頭位難產(chǎn)。3一、持續(xù)性枕后位、枕橫位45若胎頭以枕后位或枕橫位銜接，臨產(chǎn)后胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%的胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。6原因骨盆異常:

男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良子宮收縮乏力頭盆不稱7臨床表現(xiàn)及診斷（1）產(chǎn)程延長：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張緩慢；活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。（2）產(chǎn)婦過早屏氣用力：產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，宮頸前唇水腫9臨床表現(xiàn)（3）腹部檢查：胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁觸及較多胎兒肢體，胎心在臍下一側(cè)偏外方聽的最響亮。10（4）肛查或陰查：如為枕后位，盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上；如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上。通過觸摸囟門和耳廓，耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。（5）B超檢查：探脊柱（枕部）和眼眶。11分娩機制枕左(右)后位:

胎頭俯屈較好,以前囟(枕下前囟徑)為支點；胎頭俯屈不良,以鼻根(枕額徑)為支點，多數(shù)需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助娩。12枕橫位：多需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。13對母兒影響產(chǎn)婦:繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長

手術(shù)助產(chǎn)機會增加軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染生殖道瘺胎兒:胎兒窘迫新生兒窒息圍生兒死亡率高14處理：第一產(chǎn)程潛伏期:支持療法

對臨產(chǎn)者常規(guī)四步觸診、B超——發(fā)現(xiàn)枕橫位、枕后位——檢查了解骨盆；保證產(chǎn)婦營養(yǎng)與休息，取胎背對側(cè)方向側(cè)臥；密觀產(chǎn)程、宮縮、胎心，如宮縮欠佳，盡早應(yīng)用縮宮素。15處理：第一產(chǎn)程活躍期:積極處理

適時人工破膜加強宮縮、觀察羊水宮縮欠佳可用縮宮素徒手旋轉(zhuǎn)胎位

如出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程緩慢或無進展應(yīng)剖宮產(chǎn)。17第二產(chǎn)程若第二產(chǎn)程進展緩慢,應(yīng)行陰道檢查

產(chǎn)婦屈髖屈膝，宮縮時上推前囟助胎頭俯屈；胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位分娩，或轉(zhuǎn)至枕后位行產(chǎn)鉗助產(chǎn)；疑有頭盆不稱,胎頭位置較高，需行剖宮產(chǎn)。18第三產(chǎn)程胎盤娩出后立即用宮縮劑及時修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷抗生素預(yù)防感染19二、臀先露20概念臀先露是最常見且最易診斷的一種異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3％-4％。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。因胎頭比胎臀大，分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。21原因胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限：子宮畸形、胎兒畸形、雙胎妊娠及羊水過少等，胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等。22分類完全臀先露或混合臀先露單臀先露或腿直臀先露不完全臀先露23臨床表現(xiàn)與診斷癥狀：肋下有圓而硬的胎頭，導(dǎo)致宮縮乏力；宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長。腹部檢查：胎體縱軸與母體縱軸一致；宮底部可觸及到圓而硬，按壓時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。24肛門檢查及陰道檢查：

若為胎臀：可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上。

若為顏面：口與兩顴骨突出點呈三形。

胎手與胎足鑒別：B超檢查25分娩機制以骶右前位為例加以闡述胎臀娩出

以粗隆間頸銜接于骨盆入口右斜徑,胎臀逐漸下降,前髖向右行45度內(nèi)旋轉(zhuǎn),粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致,胎臀繼續(xù)下降,后髖先從會陰前緣娩出,使前髖從恥骨弓下娩出，雙腿雙足娩出，胎體行外旋轉(zhuǎn)。26胎肩娩出

外旋轉(zhuǎn)的同時,雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑并下降,前肩向右旋轉(zhuǎn)45度轉(zhuǎn)至恥骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致,使后肩及會陰前緣娩出,繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出.胎頭娩出:

胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上并下降,胎頭枕骨向母體左前方旋轉(zhuǎn)45度，胎頭繼續(xù)下降，當枕骨下凹到達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭俯屈使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出,隨后枕部自恥骨弓下娩出。2728對產(chǎn)婦的影響:

胎膜早破繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染軟產(chǎn)道撕裂29對胎兒及新生兒的影響常致胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡新生兒窒息臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高30處理妊娠期：妊娠30周前,多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。

若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。

常用的矯正法:

胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴

31外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：孕32-34周適應(yīng)癥：單胎臀位、羊水適量、腹壁不緊禁忌癥：骨盆狹窄、前置胎盤、先兆早產(chǎn)、子癇前期術(shù)前半小時口服沙丁胺醇4.8mgB超監(jiān)測下進行32分娩期擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500克、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B超見胎頭過度仰伸、臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、疤痕子宮等,均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。33分娩期陰道分娩的條件:

孕齡≥36周單臀先露

胎兒體重2500～3500g

無胎頭仰伸

骨盆大小正常

無其他剖宮產(chǎn)指征34決定經(jīng)陰道分娩的處理——第一產(chǎn)程側(cè)臥；少作肛查陰查，不灌腸，少走動；一旦破膜應(yīng)立即聽胎心，抬高床尾，行陰道檢查若有臍帶脫垂，胎心尚好，需立即行剖宮產(chǎn)；若出現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)加強宮縮；使用“堵”外陰方法。35第二產(chǎn)程接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱；初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：①自然分娩②臀助產(chǎn)術(shù)③臀牽引術(shù)。36臀位分娩時注意臍部外露后要求在2—3分內(nèi)娩出頭，最遲不＞8分鐘！胎頭娩出時不可猛力牽拉37第三產(chǎn)程使用縮宮素縫合軟產(chǎn)道裂傷抗生素預(yù)防感染38三、肩先露

ShoulderPresentation39概念胎體縱軸與母體縱軸相垂直，屬橫產(chǎn)式。胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25％，是對母兒最不利的胎位。根據(jù)胎頭在母體左或右側(cè)和胎兒肩胛朝向母體前或后方，以肩胛骨為指示點有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位。40診斷臨床表現(xiàn)：宮縮乏力；胎膜早破；忽略性（嵌頓性）肩先露；形成病理縮復(fù)環(huán)；

子宮破裂。41腹部檢查：

子宮呈橫橢圓形；恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀；肩前位時，母體腹壁觸及寬大平坦胎背；肩后位時，觸及不規(guī)則的小肢體；胎心在臍周兩側(cè)最清楚。42肛門檢查或陰道檢查：

陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩并以此診斷胎位。B超檢查43處理妊娠期：采用胸膝臥位；激光照射至陰穴；應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露；44分娩期1.初產(chǎn)婦，足月活胎----剖宮產(chǎn)術(shù)2.經(jīng)產(chǎn)婦，足月活胎----剖宮產(chǎn)術(shù)3.先兆子宮破裂、子宮破裂----剖宮產(chǎn)術(shù)4.胎兒已死，無先兆子宮破裂----斷頭術(shù)或毀胎術(shù)4546四、巨大兒

4748定義：胎兒體重達到或超過4000g。發(fā)生率：國內(nèi)7％，國外15.1％男>女49診斷1、病史：糖尿病史、過期妊娠史、巨大兒分娩史2、臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀。

50巨大胎兒—

診斷腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，先露高浮，胎心位置稍高宮底明顯升高，子宮長度≥

35cm，子宮長度+腹圍≥

140cm

胎頭跨恥征陽性

51診斷

B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm

股骨長度>8.Ocm準確率達80％以上胎兒腹圍>33cm

肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物52處理孕期：檢查孕婦有無糖尿病積極治療糖尿病，飲食控制加運動。非糖尿病，控制飲食，合理控制體重增長。較理想的體重增長速度：妊娠早期共增長1～2Kg妊娠中晚期，每周增長0.3～0.5Kg（肥胖者0.3Kg）總增長10～12Kg（肥胖者7～9Kg）5354處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久陰道產(chǎn)：如胎頭大，產(chǎn)婦骨盆同樣寬大，可考慮試產(chǎn)。

55處理剖宮產(chǎn)：適當放寬剖宮產(chǎn)指征1.頭盆不稱2.胎兒估重≥4500g3.糖尿病孕婦，胎兒估重≥4000g4.產(chǎn)程延長或停滯，同時