右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳知識(shí)分享

右心衰竭二例

北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳1右心衰竭由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征可單獨(dú)存在，也可與左心衰竭并存右室功能評(píng)價(jià)：右心室不規(guī)則的幾何結(jié)構(gòu)，右室心內(nèi)膜不易描記，位于胸骨后的解剖位置，右心室功能指標(biāo)易受壓力負(fù)荷影響右心衰治療重點(diǎn)是治療原發(fā)病2壓力負(fù)荷過(guò)重左心相關(guān)疾病肺高壓（最常見(jiàn)的原因）二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變肺栓塞（常見(jiàn)原因）其他導(dǎo)致肺高壓的原因（如COPD，結(jié)締組織疾病，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺靜脈畸形引流缺血和梗死右室心肌梗塞右室心肌本身疾病右室心肌病致心律失常性右心室發(fā)育不良右室流入的限制三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜先天性心臟病Ebstein畸形法樂(lè)四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右心室雙出口并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎右心衰竭病因3Case155y,F活動(dòng)后喘憋2月2009-1-15入院既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病查體：Bp115/80mmHg，雙肺呼吸音粗，心界不大，心率93次/分，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫心電圖：V1，2QS波，V3rS波，ST抬高0.1-0.2mv

4心電圖（2009.1.15）5輔助檢查超聲心動(dòng)圖：左房大，MR(輕-中)，AR(輕)，心包積液(少量)，EF63%運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌核素：心肌灌注顯像未見(jiàn)缺血征象，EF65%，左室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常肺CT：雙胸膜肥厚鈣化，心包積液肺功能：無(wú)限制性及阻塞性通氣障礙7診療經(jīng)過(guò)治療

阿司匹林0.1qd單硝酸異山梨酯20mgbid美托洛爾12.5mgbid非諾貝特200mgqd診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？陳舊前間壁心肌梗死？心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）高脂血癥8診療經(jīng)過(guò)活動(dòng)后喘憋加重，伴雙下肢浮腫10天，于2009-3-22再入院查體：Bp100/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕羅音，心界不大，心率85次/分，無(wú)雜音，腹軟，肝肋下2cm，雙下肢輕度浮腫心電圖：V1，2QS波，V3rS波9心電圖（2009.3.22）10輔助檢查血常規(guī)(3.23)WBC9.1

109/L，NE71.3%，HGB100g/L(MCV78.6fl,MCH24.2pg,MCHC308g/L),PLT549

109/LD-二聚體336ug/L生化常規(guī)K3.48mmol/l,NA126.5mmol/l,CL87.8mmol/l,Cr54umol/lALB29g/l,TC3.01mmol/l,TG0.90mmol/L,LDL-C1.91mmol/l,HDLC0.60mmol/l,ALT7U/L,AST27U/L肘靜脈壓(3.23)11cmH2O，壓肝后21cmH2ONT-proBNP13038pg/ml血?dú)夥治?/p>

PO265.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.445SaO293.5%11輔助檢查心磷脂抗體IgG6.55MPU/ml，IgM0.40GPU/ml血清鐵3.8umol/L，維生素B12212pg/ml，葉酸5.42ng/ml超聲心動(dòng)圖：左室肥厚(室間隔1.27cm，左室后壁1.27cm)，MR(中)，AR(輕)，心包積液(少量)，肺動(dòng)脈高壓(輕)，EF69%肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小冠狀動(dòng)脈造影121314診療經(jīng)過(guò)診斷？用藥：硝酸甘油，呋塞米，多巴酚丁胺仍有喘憋，腹脹，尿量少，Bp90/60mmHg，雙肺可及濕羅音，HR120次/分，肝肋下4cm，雙下肢浮腫明顯15血常規(guī)變化WBC(109)NE%HGB(g/L)PLT(109)1.156.657.31124071.265.856.2903843.239.171.31005493.308.373.41055954.36.769.31035224.96.866.810344016骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓瘤細(xì)胞占18%，部分成熟RBC呈緡錢狀排列診斷多發(fā)性骨髓瘤17輔助檢查c-ANCA2.5RU/ml,p-ANCA2.27RU/ml(0-20)尿輕鏈

115mg/dl(0-5),輕鏈

7.41mg/dl(0-1.85)血

2MG4.63mg/l(1.42-3.21)免疫球蛋白IgG1680mg/dl，IgA427mg/dl，IgM33.2mg/dl,C3

63.4mg/dl，C4

11.9mg/dl24h尿蛋白715mg尿BJ（+），尿輕鏈

1.7g/d（尿蛋白電泳）血輕鏈定量

1400mg/dl，

708mg/dl18輔助檢查后背部皮膚活檢：皮膚組織顯輕度慢性炎癥，剛果紅染色（-）19多發(fā)性骨髓瘤輕鏈型心肌淀粉樣變？心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）VAD方案化療，喘憋及浮腫減輕，d5下肢疼痛、瘀斑，皮膚金黃色葡萄球菌感染，敗血癥死亡最后診斷20多發(fā)性骨髓瘤骨髓漿細(xì)胞>15%，伴形態(tài)學(xué)改變，血清中大量單克隆免疫球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)M成分，無(wú)其他原因的骨性改變或骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)貧血，骨痛，蛋白尿，腎功能異常以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)少見(jiàn)

心臟淀粉樣變

貧血高心排心力衰竭（骨髓內(nèi)動(dòng)靜脈瘺）21心臟淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖：心肌對(duì)稱肥厚，回聲增強(qiáng)呈顆粒樣閃爍，左室正?；蚩s小，左室舒張功能減低而血壓不高心電圖：QRS波低電壓，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良病理確診早期心臟舒張功能障礙以后發(fā)展為限制性心肌病預(yù)后差22Case246y,F間斷心悸、惡心，喘憋，雙下肢浮腫3月，加重2天2009-12-11入院既往高血壓病2年，無(wú)糖尿病及冠心病查體：Bp100/60mmHg，貧血貌，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，心界不大，心率108次/分，心尖部可聞及III/6級(jí)BSM，肝劍下6cm，肋下2cm，壓痛（+），雙下肢中度浮腫。

心電圖:心房顫動(dòng)

23心電圖（2009.12.11）24輔助檢查

NT-proBNP1380pg/ml生化常規(guī)Cr51umol/l,ALT16U/L,AST26U/L,CK93U/L,CK-MB30U/L,TC1.8mmol/l,LDL-C0.68mmol/l,HDL0.59mmol/l,TG0.42mmol/l血常規(guī)WBC7.3109/L，NE63.3%，HGB69g/L,

PLT249109/L鐵0.8umol/l,鐵蛋白4.5ng/ml

骨髓細(xì)胞學(xué)：缺鐵性貧血25輔助檢查

超聲心動(dòng)圖：LVEDD4.85cm,LA3.49cm,3.89

5.32cmRV4.11cm,右室流出道3.74cm,RA4.37

5.54cm,EF55%,TR(中-重)，MR(輕)，肺動(dòng)脈高壓(輕)肺CT：右側(cè)胸腔積液血?dú)釶O275.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.405SaO294.5%肺功能：無(wú)限制性及阻塞性通氣障礙肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小靜息心肌核素：心肌灌注顯像未見(jiàn)缺血征象26輔助檢查甲功：FT36.21pmol/LFT4

33.6pmol/LTSH<0.004uIU/mLTGAb32IU/mLTPAb35IU/mL27診斷

原發(fā)性甲狀腺亢進(jìn)癥甲亢性心臟病心律失常－心房顫動(dòng)缺鐵性貧血高血壓病2級(jí)中危組

治療

甲巰咪唑10mgtid比索洛爾5mgqd呋塞米20mgqd琥珀酸亞鐵0.1tid氯沙坦鉀50mgqd阿司匹林0.1qd診療經(jīng)過(guò)28甲亢性心臟病甲亢心發(fā)生率大約6%