醫(yī)院護理工作制度 (二)

醫(yī)院護理工作制度

一、注冊護士、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理。

1、護士首次注冊每年一次：

（1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生。

（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

（3）工作21年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

2、護士再注冊每5年一次：

（1）從事護理工作的注冊護理人員。

（2）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

（3）年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。

（六）護理部要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記

錄。

二、護理質(zhì)量管理制度

（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查考核、

監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。

（二）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、

整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛

鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄。

1、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率N90%。

2、實施專科護理質(zhì)量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人做

為重點管理，?？谱o理到位。

3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率290%。

4、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100機

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試

行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評估，合格率290機

6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴

格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應急預案及處理程序。

8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、

手術(shù)室、供應室等。

（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理

制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度c

（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效

果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的

過程中。

三、查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在

工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對"，才能保證病人的安全和

護理工作的正常進行。

（一）醫(yī)囑查對制度

1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，

方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安甑，經(jīng)二人核對后再棄去.

4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人

查對。

5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周

大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查衣制度

1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意二

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄C

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標

簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后可執(zhí)行。

4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，

用前須反復核對，用后保留安甑；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。

“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；

查血液顏色、質(zhì)量是否正常。

“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血

實驗結(jié)果。

2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定

無誤后進行輸血，并兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。

（四）手術(shù)病人查對制度

1、核對病人：應根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診

斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把

好“四關(guān)”：

（1）接病人之前，與病房護士查對。

（2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。

（3）進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械

是否齊全、適合。

3、手術(shù)物品查對：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。

（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，

清點數(shù)目相符。

（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士

應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4、手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

（五）供應室查對制度

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要

求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并鼓固定位置放置。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔

處理情況。

（六）飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名

及飲食的種類。

2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

4、就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確

定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三

級護理。為有效實施與病情相適應的護理措施，保障患者安全，促進護理質(zhì)量的

提高，提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，現(xiàn)結(jié)合我院工作實際，特制定分

級護理管理制度。

一、分級護理管理制度及標準，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則

（試行）》為指導而制定。

二、由醫(yī)師根據(jù)患者病情確定護理級級而下醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑而執(zhí)行。

三、護士長及護士可根據(jù)患者病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。

四、護理級別分為特別護理及一、二、三級護理，并在病人一覽牌上作相應標記。

（一）特級護理

1、適用對象：

1.1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

1.2重癥監(jiān)護患者；

1.3各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

1.4嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

1.5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

1.7其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、護理要點：

2.1嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

2.3根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣

道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.5保持患者的舒適和功能體位；

2.6實施床旁交接班。

2.7定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。

（二）一級護理

1、適用對象：

1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

1.2手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

1.3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

L4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、護理要求：

2.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

2.3根據(jù)醫(yī)崛，正確實施治療、給藥措施；

2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣

道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.5根據(jù)病情提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

2.6定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。

（三）二級護理

1、適用對象：

1.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

1.2生活部分自理的患者。

2、護理要點:

2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

2.4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

2.5根據(jù)病情提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

2.6定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。

（四）三級護理

1、適用對象：

1.1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

1.2生活完全自理且處于康復期的患者。

2、護理要點：

2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

2.4根據(jù)病情提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

2.5定時通風，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。

五、搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔，各科

室的搶救工作由科主任、護士長負貢組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、

護理部，并上報院領(lǐng)導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部

門。

（二）急救器械、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”〔及時檢查、及時補

充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。、

（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性

能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各

項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據(jù)病情及時測

量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、

止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病

情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須

復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安甑須

經(jīng)二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病

人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6G時內(nèi)據(jù)實補記，并

加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及

時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（+）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器械，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）建立健全的安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施

監(jiān)督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入二級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保

病人安全。

（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化,

杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、

跌傷發(fā)生。

（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結(jié)。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能培訓。

（七）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感

染的發(fā)生。

（八）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好

登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”［及時檢查、及時補

充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、值班、交接班制度

（一）、護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）、值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病情變化，尤其是急診、新入、危

重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真做好護

理記錄。

（三）、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）、白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要，

有連貫性，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負

責審簽。

（五）、交班的種類

1、集體交接班：

（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病

人交接內(nèi)容描述清楚。

（2）護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工整，時間一般不超過15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）、交接班內(nèi)容

1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中

應注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導

管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸

血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的

工作，應向接班人交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）、交接班的要求

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好

各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交

待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人記錄單,

在交班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發(fā)

現(xiàn)的問題由交班者負貢；接班后發(fā)現(xiàn)的問題，則由接班者負貢。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護

理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書

寫質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄

單、手術(shù)記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫(yī)療文4的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。

各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦

公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失C

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保持完整、

真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時,

由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公

室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印資料，須經(jīng)醫(yī)務處批準，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度,

不可直接將病歷交予病人或家屬。

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴

格執(zhí)行查對制度。

2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，

因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍,雙方確認無誤后,

方可執(zhí)行，并保留安甑以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應在6小時內(nèi)據(jù)實補記

醫(yī)囑。

3、對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。

4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1、長期醫(yī)囑有執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，

護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

（三）臨時醫(yī)囑

1、有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時

醫(yī)囑，應在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士

執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行時間的準確時間并簽全名。

2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后,必須填寫執(zhí)行時間并簽

全名，若未執(zhí)行則由當班護士用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”，并簽名。

3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性用紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“一”標記，并

簽名。

十、護理查房制度

各級護理查房應體現(xiàn)“以病人為中心的原則”。按照護理程序的步驟進行，

做好查房記錄。

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房和教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護

理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術(shù)等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果精心

評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區(qū)每兩月

1次、護士長組織查房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周抽查2次

以上。

（三）護理查房的要求

1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中，教學查房資

料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度

（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決

時，可請其他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情,

做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類

1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病

人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管

護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應在會診單上

注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病歷會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進行院內(nèi)大會診時，由申請

科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關(guān)

醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄

發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。

十二、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾

個相關(guān)科室聯(lián)合舉行

（三）護理病例討論要求

1、討論前明確目的護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)

人員參加，做好發(fā)言準備。

2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護

理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)

束后由主持人進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討

論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。

2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足

之處，不斷提高護理實踐能力。

3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務技術(shù)考

核內(nèi)容。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》

等法規(guī)，并達到以下要求：

1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌二

4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械

和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應

室、重癥監(jiān)護室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要

求：

1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。

2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生

學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1、建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄

和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、

呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。

2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定

期監(jiān)測的原始資料與記錄。

3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格塞達100%。包內(nèi)有化學指示卡，包外貼3M指示帶。

無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24

小時;鋪無菌盤不超過4小時。

4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，

并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操

作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、

黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，

特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的

各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單元、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人

出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病房、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，

分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢

棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性

廢棄物放入制定容器中密閉，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

十四、護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故管理和報告制度

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防各

種導管脫落，跌傷、褥瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后

果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應立即報

告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、護理部及院

級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意

見上交護理部，不得延誤或除瞞。

4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全

面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器

械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人

員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意

見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（二）護理投訴管理制度

1、護理投訴：凡醫(yī)療護理工年中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量等引起病人或家屬不

滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見。

2、護理部接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴時間的發(fā)生原因、分

析、整改及效果。

3、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

4、護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護士長，所在科室

應認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，及時整改C

5、投訴一經(jīng)核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應的處理。

6、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施，對全年無護理投

訴的科室給予表揚及獎勵。

十五、護理新業(yè)務、新技術(shù)準入制度

（一）護理新業(yè)務新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚

未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務新技術(shù)分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將

項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

（三）建立護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制

定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，

護理部組織護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性

以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準入決定，

再報院領(lǐng)導小組批準。

（五）批準后的新業(yè)務新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知

病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段

性總結(jié);驗收后的項目總結(jié)和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。

（七）新業(yè)務新技術(shù)推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

護理管理制度

一、護理部與有關(guān)科室協(xié)調(diào)關(guān)系及聯(lián)系會議制度

1、為保證護理工作的順利進行，護理部要加強與相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)，定期組

織聯(lián)席會議。

2、嚴格履行崗位職責，需與相關(guān)科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，

保證工作的順利實施。

3、涉及重大事項或部門之間協(xié)調(diào)解決不了的，要及時按程序向分管領(lǐng)導請示匯

報，不能延誤工作的正常開展。

4、協(xié)調(diào)要講成效，本著及早協(xié)調(diào)與連續(xù)協(xié)調(diào)相結(jié)合的原則，協(xié)調(diào)過程中按照科

學的標準進行。

5、護理部與相關(guān)科室要統(tǒng)一思想、顧全大局，對工作中出現(xiàn)的矛盾和分歧要主

動溝通協(xié)商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現(xiàn)醫(yī)院的整體目標。

二、優(yōu)質(zhì)護理服務保障制度及措施

1、“優(yōu)質(zhì)護理服務”是全院共同的工作目標，護理部、藥劑科、消毒供應室、總

務科、檢驗科等部門，應樹立為臨床一線服務的意識，按照崗位職責做好服務,

盡可能減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務。確保“優(yōu)質(zhì)護

理服務”順利開展。

2、優(yōu)質(zhì)護理保障制度

(1)各科室、各部門要協(xié)同配合確保我院“優(yōu)質(zhì)護理服務”順利開展；

(2)各科室、各部門要按照相應的職責及分工做好本科室人員的安排、制度的

制定以及其他相應的工作準備；

(3)各科室、各部門要定期收集整理各優(yōu)質(zhì)護理服務單元反饋的意見和建議，

并研究整改；

(4)每月對優(yōu)質(zhì)護理保障工作進行檢查，并納入每月績效考核中，對于保障不力

的科室部門要進行處罰并追究科室負責人的責任；

(5)加強各優(yōu)質(zhì)護理服務單位工作人員的學習培訓工作。

(6)職責及分工

總務科：負責水、電、被服的及時供應和維修。增添相應的基礎(chǔ)護理用具，

為護士順利開展生活護理提供便利和保障。

設備科：負責優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)需要添置設備，并定期檢修。

藥劑科：負責優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)藥品的領(lǐng)取。消毒供應室：負責優(yōu)質(zhì)護理服

務病區(qū)無菌物品的供應，并負責下收下送。

醫(yī)技科室：負責各種化驗、檢查報告單及交叉配血單等，應在規(guī)定時間內(nèi)出

具結(jié)果，并有專人及時送到病房。

醫(yī)務科：加強對醫(yī)技科室和醫(yī)生的管理，爭取臨床醫(yī)生支持配合，規(guī)范病人

護理級別下達及正確下達醫(yī)囑。

財務處：保證優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)購買各種設備、物質(zhì)的資金到位。8.院辦

公室：負責優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)服務內(nèi)容的宣傳。

三、護士長夜查房工作制度

1、了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、

病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2、負責檢查夜班護士在患者休息前的準備工作情況。包括年老體弱患者的安全

措施是否得當?shù)取?/p>

3、收取、閱讀及檢查護士的值班報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完

整、準確。

4、檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5、檢查病室是否整潔、安靜。

6、每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)在院人

數(shù)等。

四、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說

話輕、操作輕，注意通風。

3、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，

不得隨意搬動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

6、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、物資、設備，并分別指派專人管理，建立帳

目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

7、注意節(jié)約水電，按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水和長明燈。

五、治療室工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底

掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。

3、各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

5、干罐無菌持物鉗，每4小時更換。

6、已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感

染性廢物處理，不得返回治療室。

7、無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

8、每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。

9、注意藥物的配伍禁忌，嚴珞執(zhí)行查對制度；配液用過的注射劑，需繼續(xù)使用

者，應當注明啟開日期與時分，僅限于當班時間內(nèi)使用（有效期不超過4小時）。

六、換藥室工作制度

1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，

無菌溶液定期檢查，無過期物品。

3、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4、特殊感染用物不得在換藥室處理。

5、污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

6、換藥室每口紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

7、換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

8、做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準確，包扎符合要求。

七、搶救室工作制度：

1、搶救室專為搶救病員設置，一般情況不得占用。

2、搶救室應保持整潔，每日清掃，室內(nèi)禁止吸煙。

3、一切搶救藥品、物品、器械均須放置在指定位置，不準任意挪用。急救物品

一般不外借，以保證應急使用。

4、定期核查急救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥品，器材及物品

應做到“四定”（定種類、定點位置、定量保管、定期消毒），“三無”（無過期、

無變質(zhì)、無失效），“二及時”（及時檢查、及時補充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚?/p>

5、藥品、物品用后需及時清理、消毒、消耗部分應及時補充，放回原處，以備

再用。

6、搶救室搶救人員要按崗定位，服從指揮，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。

7、每次搶救完畢后，要做搶救室進行整理。有污染時按要求分別對搶救室空氣、

屋面、地面進行消毒處理。

八、搶救車管理制度

1、搶救車內(nèi)器材及藥品由護士長和專人負責管理。

2、建立搶救車器材及藥品交接登記本，放于搶救車旁、班班交接。

3、搶救器材及藥品冰箱完好備用，達到四定、三無、二及時、一專。

4、搶救結(jié)束后，由當班護士對各種搶救藥品、器材進行及時清理，再由專人負

責補充。

5、護士須熟記搶救藥品的位置、用途、劑量、用法等，熟練掌握各種搶救儀器

的性能及操作方法。

九、注射室工作制度

1、凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)

定做好注射前的藥物過敏試驗。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。

3、密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知

醫(yī)生。

4、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。

保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

5、備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6、每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒。

7、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

十、病區(qū)藥品管理制度：

（一）急救藥品管理制度

1、備用急救藥品的種類、數(shù)量要確保滿足臨床急救需要。

2、凡急救藥品，必須置于急救車或急救箱內(nèi)。

3、建立急救藥品清單（種類、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、批號等）隨時備查。

4、急救藥品登記本放于急救車外，藥品落實班班交接，實行護士長周查。

5、急救備用藥只供本科室急危重患者使用，嚴禁外借。

6、定期檢查備用急救藥的效期，失效欠一個月及時到藥房更換。

7、急救藥品管理做到四定、三無、二及時、一專，標記明顯。

（二）基數(shù)藥品管理制度

1、病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥品應根據(jù)臨床需要保存一定基數(shù)，供住院患者臨時醫(yī)囑使用，

其他人員不得私自取用。

2、基數(shù)藥品的清單由科室保存，以備查用。

3、基數(shù)藥品應制定專人管理，定期檢查，做到三無。

4、基數(shù)藥品應定位、定點、安藥品種類、性質(zhì)存放。

5、臨床科室加強對病區(qū)藥品效期的管理，做到近效期先用的原則。

（三）麻醉、一類精神藥品管理制度

1、麻醉、一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，班班交接。

2、麻醉、一類精神藥品按醫(yī)囑共本科室患者使用。

3、麻醉、一類精神藥品必須用專用處方開具，項目填寫齊全，不得缺項，字跡

清晰，不讀涂改，醫(yī)生簽全名。

4、建立麻醉、一類精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名，劑

量、使用日期、時間、護士簽名等，使用后及時憑專用處方和空安培補充基數(shù)。

5、麻醉、一類精神藥品實行專人負責、專冊登記、專柜加鎖、專用處方和專用

賬冊的（五專）管理，有醒目標識，數(shù)量固定，做到班班交接，賬物相符。

6、發(fā)生麻醉、一類精神藥品丟失或者被盜、被搶、騙取或者冒領(lǐng)的，立即向醫(yī)

院藥學部門報告。

7、科室定期檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，應停

止使用并報藥劑科處理。

8、相關(guān)職能部門定期檢查科室管理是否規(guī)范。

（四）高危藥品管理制度

1、高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒性藥品等，具體品種

見附件1

2、護理單元設專人管理，專電放置高危藥品，嚴格按照藥品使用說明書盡心儲

存，標識醒目。

3、護理單元需嚴格限定配置人員資格，不具備獨立值班能力的護士不得獨立進

行該類藥品的配置與使用。護理人員進行該類藥品配置與使月時，須嚴格執(zhí)行查

對制度，并且行雙人符核，確保配置與使用準確無誤。

附件：高危藥品附錄

市第二中醫(yī)醫(yī)院高危藥品附錄

序號藥品類別藥品名稱規(guī)格

精蛋白重組人胰島素混合

胰島素制劑3ml:300國際單位

注射液

1胰島素注射液10ml:400單位

高濃度電解質(zhì)25%硫酸鎂注射液10ml：2.5g

210%氯化鉀注射液10ml:lg

3腎上腺素受體激動劑腎上腺素注射液1ml:Img

多巴胺注射液2ml:20mg

4化療藥物順鉗lOmg

奧沙尼伯5Omg

鹽酸托烷司瓊注射液5ml;5mg

5高滲糖50%葡萄糖注射液20ml:10g

6靜脈用強心劑去乙酰毛花或丙（西地蘭）2ml:0.4mg

枸鹽酸芬太尼注射液0.5mg

7吸入或靜脈麻醉藥鹽酸嗎啡注射液lOmg

鹽酸哌替咤注射液lOOmg

十一、患者入院、出院工作制度

1、入院：

1.1在患者入院之前準備好床單位。

1.2熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病友。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間等）。

1.5完成護理評估。

1.6根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。

2、出院：

2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知住院處結(jié)帳。

2.2患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院證交予患者，并認真向患者及其

親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲

食；活動；復診時間；預約等。

2.3準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.4主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。

2.5患者交清費用后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病

房。

2.6出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

3.1接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

3.2患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項,

如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3轉(zhuǎn)科時病歷應隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備

妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

3.6轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。

十二、晨會制度

宸會是科室在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好晨會，對維持正常的

運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

1、晨會由科主任主持，凡科室成員均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每日晨會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者

情況。

3、值班醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4、科主任、護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。

5、傳達各項會議主要內(nèi)容。

6、早會時間應于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束。

十三、探視、陪伴管理制度

1、為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

2、陪伴適用原則：

2.1各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在監(jiān)護室監(jiān)護者。

2.2病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

2.5各種介入治療、手術(shù)后者。

2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

2.9醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者

3、凡患者病情需陪伴者，主管醫(yī)生及責任護士應向患者及家屬交待留陪伴。

4、陪伴者須遵守下列規(guī)定：

4.1與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。

4.2自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在

病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃

患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。

4.4有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。

4.5不得私自將患者帶離至院外。

5、陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，

并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

十四、病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度

病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度應結(jié)合醫(yī)院實際情況，保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準確、

可靠、實時，要確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。

1、系統(tǒng)支持：

1.1信息科負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

1.2要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向系統(tǒng)管理員提出

申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

2、用戶管理：

2.1醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。

2.2操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使

用。

2.3對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權(quán)限定，

3、醫(yī)囑處理

3.1錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄

入時間是自動生成，不得人工填寫。

3.2撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長或護士長授

權(quán)委托的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。

3.3停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑一一排斥型醫(yī)囑外）必須既在機

上操作，又在醫(yī)囑單上標明E期，兩項手續(xù)缺一不可。

3.4領(lǐng)藥/退藥

a.凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機

處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。

借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。

b.當班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成C

c.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將己領(lǐng)藥品帶入新科室。

d.毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。

e.貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認發(fā)藥。

f.出院后仍需帶藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。

4、患者信息處理與查詢：

a.及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和

轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日

出院患者必須當日完成出院處理。

b.醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費

用信息等。

5、醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標準》的規(guī)定要求，應

有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。

十五、健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利

于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教,

并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：

1、對住院患者健康教育重點，但不止限于：

1.1入院須知宣教

1.2傳授相關(guān)疾病知識

1.3手術(shù)前及手術(shù)后護理知識

1.4出院時康復知識

2、對門診患者健康教育重點，但不止限于：

2.1門診診療環(huán)境

2.2傳授相關(guān)疾病知識

2.3合理用藥知識

3、個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見

病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保

健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件

作具體針對性指導。

4、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示等，標題要醒目，內(nèi)容要

通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

5、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應定期更換。

十六、物資、器材管理制度

1、各科室對設備、家具、器材須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差

錯。要求帳物相符，保證物資安全。

2、護士長負責物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。

3、定期做好請領(lǐng)申請；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其用。

4、各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領(lǐng)。如聽

診器、血壓計等需要報廢時，還應有設備科的證明。不能修理時才能以舊換新。

5、任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

十七、護理人員技能定期評估制度

為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理

人員進行意識、能力、技能和經(jīng)驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫(yī)學的發(fā)展,

不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必

備的相關(guān)護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。

1、護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍

的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施。

2、培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和

行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應急措施等。

3、培訓及評估方法：

3.1護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制

定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。

3.2每月組織全院護士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每半年進行護理

人員理論考試。

3.3護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓I,經(jīng)考核合格認定其能掌握正確

的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、急診等專業(yè)的護

理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。

4、各科根據(jù)?？铺攸c制定專科培訓計劃，并組織專科理論、技能的培訓；通過

考核對培訓效果進行評估。

5、各科定期組織護師、護士鴕轉(zhuǎn)，拓寬護士?？萍寄艿膶W習和掌握。

6、新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。

7、護理部要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包

括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等復印件，有關(guān)教育、培訓和

工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

十八、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度

隨著醫(yī)學與護理學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提

高，護理管理制度、護理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護

理工作的需要，現(xiàn)就護理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。

1、護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效

率和工作質(zhì)量。

2、護理制度、操作常規(guī)變更由護理部負責。如有變更需求，科室向護理部提出

申請，待批準后，再做出變更。

3、變更程序：

3.1對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。

3.2對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理部討論，提出意見或建議,

進一步完善。

3.4護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置3-6月試行期，經(jīng)過可行

性再評價后方可正式列入實施。

3.5護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間。

4、變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫

徹執(zhí)行。

5、重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)務科做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療、護理一致性，

并向全院通報。

十九、護理人員繼續(xù)教育制度

1、護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。

2、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。

3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓計劃實施細則。

4、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。

5、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。

6、向上級領(lǐng)導匯報護士繼續(xù)教育工作信息，確保護士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。

二十、病人外出檢查制度

1.遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者

要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2.送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有

愛心。

4.準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

5.運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或

其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

二十一、工休座談會制度

1.工休座談會每月召開一次，要求病情允許的、能活動的病人及陪床者參加。

由護士長主持會議。

內(nèi)容：

①征求病人及陪護對醫(yī)療、護理工作的意見和耍求。

②征求病人及陪護對護理人員的意見，以便提高護士素質(zhì)和改善服務態(tài)度，提高

護理質(zhì)量。

③征求病人及陪護對飲食的意見和要求。

④征求病人及陪護對清潔衛(wèi)生質(zhì)量的意見和要求。

⑤向病人及陪護宣傳住院規(guī)則及須知,探視陪護制度、衛(wèi)生常設、有關(guān)疾病知識，

住院期間應注意的事項等。

2.將病人及陪護反映的意見、要求，逐項答復、解決，如果解決不了的向有關(guān)

領(lǐng)導及部門反映。

3.要有會議記錄（有主持人、日期、會議內(nèi)容、處理措施、結(jié)果）。

二十二、護理人員技術(shù)檔案管理制度

1、凡屬護理部管理的護理人員均要登記入冊建檔。

2、凡護理部組織的各種理論考試成績均記錄歸檔。

3、對護理人員科室調(diào)動或外出學習、進修、參加各種學術(shù)交流會議、書刊雜志

發(fā)表的文章或科研成果都應登記歸檔。.'

4、凡在工作崗位上做出成績或有貢獻的護理人員或授予的各級榮譽稱號也應記

錄歸檔。

5、對因工作不細心、責任心不強而出現(xiàn)的護理差錯，也應記錄歸檔。

6、對調(diào)離護理隊伍的護理人員，技術(shù)檔案隨本人轉(zhuǎn)入相關(guān)科室保管。

7、護理部每年對護士檔案整理記錄一次，及時調(diào)整，.做到一人一檔。

二十三、護理人員考核制度

根據(jù)各級各類護理人員培訓計劃及目標要求，制定考核標準每年一次全面考

核。考核成績計入本人技術(shù)檔案，考核分綜合考核與鉆也考核兩種形式，由護理

部組織，分級分類完成。

護士長考核內(nèi)容包括管理水平、業(yè)務技術(shù)水平、工作能力、勞動紀律及工作

計劃完成情況等方面，參加專科知識和管理知識考試。

主管護師級以上職稱人員，每年攥寫護理論文1-2篇（包括各類期刊發(fā)表和

學術(shù)交流），參加專科知識考試。

護師及以下職稱人員，每年進行1-2次護理基礎(chǔ)理論和護理技能考試。

各級各類人員考試成績達標規(guī)定：理論達85分以上，技能達90分以上，不

合格者可申請補考，補考仍不合格者，取消其當年評優(yōu)評先資格。

二十四、護理人員培訓制度

1.護理部制定護理人員培訓計劃，針對護士不同階段、層次和工作年限制定培訓

計劃和實施措施，有培訓考核記錄；

2.對護理人員培訓分階段，分層次進行，分為學歷教育和繼續(xù)教育；

3.科室根據(jù)具體情況每月組織1—2次業(yè)務學習，制定切實可行的培訓計劃，及

時介紹先進的護理技術(shù)，交流科研成果，開展?？谱o理講座，組織三基三嚴培訓

等；

4.當學習與工作需要出現(xiàn)矛店時，應堅持工作第一的原則進行安排。

二十五、護理業(yè)務學習制度

1、護理部要建立全院護士的業(yè)務技術(shù)檔案，掌握、了解護士的工作、學習和業(yè)

務技術(shù)水平。

2、全院護士要積極參加科室組織的學習，要根據(jù)科室存在的問題進行討論，提

出改進措施，作好記錄。

3、護理部組織護士每年兩次專業(yè)理論考試和兩次護理技術(shù)操作考試。全院護士

均要積極參加，成績記入個人技術(shù)檔案。

4、科室護士長每周組織科室業(yè)務小講座一次（內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、

院感知識、基礎(chǔ)理論及技能培訓），做到有簽字有考核，并隨時對護士平時的護

理質(zhì)量，技術(shù)操作考核。

二十六、護理值班室管理制度

1、值班室是醫(yī)護人員工休期間臨時休息場所，需保持安靜、整潔，其他人員不

得在此聚集、閑談、會客及娛樂，以免影響值班人員休息。

2、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂扔雜物。

3、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被套、床單每周更換一次。

4、保持室內(nèi)空氣新鮮，起床后開窗通風，進入值班室人員離開時應整理床鋪，

清理衛(wèi)生，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。

5、為保證安全，探陪人員不得入內(nèi)，人員離開時應隨手鎖門。

二十七、護理質(zhì)量檢查考評制度

1、護理部加強護理人員質(zhì)量意識教育。

2、護理質(zhì)量考評由護理部統(tǒng)一負責并實施。

3、每月初對醫(yī)院護理質(zhì)量進行全面質(zhì)量檢查、考核并有記錄、評價、分析及改

進措施，在護士長例會上進行反饋。

4、護士長定期對本病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查考核，并將考核結(jié)果、評價、改進措

施向護理部反饋。

5、護理部、質(zhì)控小組不定期對各病區(qū)護理質(zhì)量隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，

并將抽查結(jié)果在護士長例會上反饋。

6、檢查考評時應按護理質(zhì)量標準嚴格考核，并與績效掛鉤。

7.護理部定期召開質(zhì)控小組暨護士長例會，總結(jié)反饋考評情況，找出存在問題,

提出改進措施。

二十八、實習生管理制度

1、學生在實習期間受學校和醫(yī)院雙重領(lǐng)導；在醫(yī)院分管院長領(lǐng)導下，由護理部

具體組織、領(lǐng)導實習工作，并指定專人負責。

2、科室護士長安排實習工作，指定帶教老師具體負責實習護士的臨床實習、政

治思想教育，指導其做好生活管理。

3、自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度、做到按時上下班、不遲到、不早退、不串崗等。

4、加強業(yè)務理論知識的學習，積極參加科室及護理部組織的政治學習和業(yè)務學

習。尊重老師和醫(yī)院的工作人員，做到謙虛謹慎，勤學好問，刻苦鉆研業(yè)務，理

論聯(lián)系實際，達到培養(yǎng)目標，即掌握基本知識和基本技能并運用于臨床。

5、實習護士在實習期間必須愛護醫(yī)院各科室的醫(yī)療器械和藥品，損壞須按價賠

償。

6、實習生、進修生原則上不準請假、如因病或有特殊原因（直系親屬父母病危、

病故）外，其他一般原因不得請假、請假必須提交有關(guān)證明，經(jīng)得相關(guān)部門批準

后方可離院，返回后應及時到銷假。

7、妥善保管好個人貴重物品（錢和手機等），以免丟失。

8、實習護士在每科實習結(jié)束時要認真進行實習小結(jié)，于出科前交帶教老師，進

行出科考試。帶教老師、護士長填寫實習評語和考核成績后交護理部。

二十九、醫(yī)療護理爭議處理制度

1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定。

2、當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時

向科主任、護士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應向醫(yī)務科、護理部

匯報。

3、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：

a、院內(nèi)調(diào)解；

b、無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進行鑒定；

c、司法訴訟；

4、緊急封存病歷程序：

a、患者家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務

科、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理總值

班。

b、在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、

患者家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。

c、特殊情況時需要由醫(yī)務人員將病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交