糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)課件

糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)目錄專家共識(shí)形成背景2型糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)－血脂管理－抗血小板管理

糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)的目的和背景目的：提高對(duì)2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理的重視程度，進(jìn)一步規(guī)范其臨床防治聚集三大學(xué)會(huì)和多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn)

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

2010年7月草擬初稿，經(jīng)過(guò)專家委員會(huì)兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)。2010年9月定稿糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)編委會(huì)成員專家委員會(huì)主席：胡大一核心專家（按姓氏拼音排序）蔡迺繩諶貽璞董吁鋼高妍郭藝芳胡大一霍勇李焱李勇林善錟陸菊明潘長(zhǎng)玉孫寧玲吳平生謝良地徐標(biāo)嚴(yán)曉偉曾正陪張宇清周曉芳朱建華執(zhí)筆：郭藝芳諶貽璞陸菊明糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)ACCORD研究

強(qiáng)化降糖治療顯著提高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)STENO-2研究：多重危險(xiǎn)因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)2.NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）累計(jì)死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時(shí)間（年）糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)可控性危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙精神緊張動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4

不可控性危險(xiǎn)因素

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族3.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.4.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.5.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.6.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)《共識(shí)》建議2型糖尿病患者

多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血糖管理降糖治療目標(biāo)值對(duì)于病史較短（特別是新診斷2型糖尿?。?、一般健康狀況良好、無(wú)明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對(duì)于病史較長(zhǎng)、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值治療干預(yù)措施空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施不能堅(jiān)持有效改善生活方式、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)糖尿病伴高血壓需要更嚴(yán)格的治療目標(biāo)2005年中國(guó)高血壓防治指南2007年ESH/ESC指南2007年NKF-KDOQI指南2008年ASH指南2011年ADA指南降壓目標(biāo)值<130/80mmHg血壓控制目標(biāo)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件

但更有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平標(biāo)準(zhǔn)降壓

133.5mmHgvs.強(qiáng)化降壓

119.3mmHg,

=14.2mmHg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血壓控制目標(biāo)考慮到我國(guó)人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國(guó)家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國(guó)高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對(duì)于我國(guó)的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識(shí)仍推薦將＜130/80mmHg

作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值對(duì)于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血壓管理治療時(shí)機(jī)：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對(duì)糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在

2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）

的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦

首先考慮選用37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議CCB

－長(zhǎng)效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無(wú)不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對(duì)糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過(guò)速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)－血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg，可直接啟動(dòng)聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用

-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)

與AT1受體親和力更高安博維?獨(dú)有的環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體的袋狀結(jié)構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較8.Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-10529.SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499親和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100安博維?奧美沙坦氯沙坦替米沙坦頡沙坦0.530.270.210.160.14糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維AT1阻斷作用更強(qiáng)效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73安博維?纈沙坦氯沙坦AT受體阻斷率(%)時(shí)間(小時(shí))0%25%50%75%100%10203040500糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維?(N=69)貝那普利(N=61)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP安博維24小時(shí)降壓療效未被其他ARB超越24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP安博維降低晨峰血壓與替米沙坦相當(dāng)治療后18-24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.12005Sep;6(2):84-9安博維(N=89)氨氯地平(N=92)收縮壓舒張壓與基線相比血壓下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.806糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)11.Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-45312.ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收縮壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01安博維vs氯沙坦

安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦、纈沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％安博維vs纈沙坦6mmHg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)ARB可顯著改善糖代謝P<0.0001P<0.000113.CardiovascularDiabetology2007,6:36糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維可顯著改善胰島素抵抗14.HypertensRes2006;29:849–856與基線比較：*P<0.05;**P<0.01**研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用安博維150mg/天，治療12個(gè)月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于評(píng)價(jià)胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維可減少高血壓

伴代謝綜合征患者的多個(gè)危險(xiǎn)因素15.CardiovascularDiabetology2007,6:12患者百分比（%）P<0.0001vs

基線5個(gè)危險(xiǎn)因素4個(gè)危險(xiǎn)因素3個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素0個(gè)危險(xiǎn)因素一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、前瞻性、觀察性研究，累計(jì)觀察14200未控制的高血壓合并/不合并代謝綜合征患者安博維（150-300mg/天）治療9個(gè)月危險(xiǎn)因素：空腹血糖≥110mg/dl;腹型肥胖，腰圍>102cm(男)/>88cm(女)；甘油三酯≥150mg/dl;血壓≥130/80mmHg;HDL-膽固醇<40mg/dl(男)/<50mg/dl(女)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)16.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維有效降低腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于CCBvs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)安慰劑(n=569)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)IDNT研究安博維顯著降低心衰危險(xiǎn)優(yōu)于CCB安博維vs安慰劑安博維vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰危險(xiǎn)降低比例17.TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血脂管理改善生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或

1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無(wú)論其血脂水平如何,均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療

37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)

微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù)中國(guó)2型糖尿病伴高血壓患者M(jìn)AU檢出率高達(dá)42.9%，

所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用ARB或

ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)ARB：血管緊張素受體阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo)

－腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因－腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)因子－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)

MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價(jià)值18.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)19.Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226;20.Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-18NDoDincDincDn尿蛋白<30<3030–100101–300>300mg/24hMAU與TER*呈正相關(guān)TER:TransendothelialEscapeRateVWF:vonWillebrandFactorantigen糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高12.5107.552.50TERALBUMINp<0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的200180160140120100806040200vWFA(%)MAUNAUMAU與VWFA血漿濃度呈正相關(guān)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)21.Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-191糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini評(píng)分Gensini評(píng)分r=0.584r=0.545使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)22.MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心腦血管死亡率的生存曲線月ABCOverall:P<0.001A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白

150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L發(fā)生率(%)卒中冠心病事件P<0.001010203040MAU是高血壓伴糖尿病患者

卒中/冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測(cè)因子糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU的不同檢測(cè)方法和定義23.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15424.DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):s1-s512010年ADA指南推薦使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和

準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南25.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)MAU的治療目標(biāo)TheLowerTheBetter無(wú)論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢26.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)27.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-132008年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議基于自JNC-7以來(lái)最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程

首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件

首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)

首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)

27.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上從而有效－減少心血管事件－延緩心衰進(jìn)展－減少腎臟終點(diǎn)事件ASH高血壓伴糖尿病治療建議首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)28.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)28.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-878隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安博維150mg安博維300mg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)IDNT研究證實(shí)安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)(n=569)(n=567)(n=579)16.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維替換ACEI后更有效降低大量蛋白尿患者比例29.LehnertH,etal.ClinDrugInvestig.2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例(%)基線治療3個(gè)月治療6個(gè)月49.6%28.3%6050204030100(P<0.05)(P<0.05)N=16672糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維治療3個(gè)月安博維顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿36.CetinlalpSS,etal.SaudiMedJ.2008;29(10):1414-8基線微量蛋白尿水平(mg/24h)P<0.001110.845.6糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血流介導(dǎo)的舒張功能(%)01234567安慰劑(n=30)安博維(n=30)基線治療*p<0.05安博維vs.安慰劑治療組

30.KohKK,etal.AmJCardiol2004;93:1432–1435安博維有效改善內(nèi)皮功能糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)安博維(n=24)安慰劑(n=23)硫代巴比土酸反應(yīng)物(μmol/L)**時(shí)間(周)04120246810*p<0.05vs.安慰劑31.KhanBV,etal.JAmCollCardiol2001;38(6):1662–7安博維有效抑制氧化應(yīng)激糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)32.Schieffer

,etal.JAmCollCardiol.2004;44(2):362-368安博維抑制炎癥反應(yīng)和血小板聚集優(yōu)于ACEI安博維300mg(n=21)依那普利20mg(n=27)p<0.01p<0.02IL-6[pg/ml]20-2-6-420-2-6-4hsCRPp<0.001血小板聚集變化[%]10-10-20-30-400糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)對(duì)照組糖尿病組糖尿病+

安博維組糖尿病+

氨氯地平組%*0510152025303540E**三色染色法對(duì)無(wú)apoE的糖尿病鼠(B)的斑塊染色(陽(yáng)性為藍(lán)色)，與對(duì)照組(A)相比，藍(lán)色區(qū)域顯著增多，使用厄貝沙坦后(C)藍(lán)色區(qū)域減少，使用氨氯地平后無(wú)明顯變化(D)(×200)

(E)圖為校正三色染色法區(qū)域后對(duì)整個(gè)區(qū)域的定量分析*P<0.01vs.對(duì)照組;P<0.01vs.糖尿病組和糖尿病+氨氯地平組ABCDE安博維抗動(dòng)脈粥樣硬化作用優(yōu)于氨氯地平33.R.Candido,etal.Circ.2004;109:1536-1542糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)兩組血壓下降幅度相同組織化學(xué)染色安博維而不是氯噻酮顯著減少CD68,CD3和HLADR表達(dá),提示安博維可顯著減少巨噬細(xì)胞活性這些發(fā)現(xiàn)與安博維降低斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果是一致的安博維可穩(wěn)定頸動(dòng)脈狹窄患者斑塊34.CipolloneF,etal.Circ.