彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤課件

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤1例

CaseReport彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤年齡：52歲性別：男

主訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部多枚腫物十年。病歷介紹彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)病史十年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部多枚腫物，最大者約鴿卵大小，質(zhì)韌，活動(dòng)度可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取淋巴結(jié)活檢，病理經(jīng)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理系會(huì)診

（2004-06-18）結(jié)合免疫組化結(jié)果回報(bào)非特異性外周T細(xì)胞性淋巴瘤。未系統(tǒng)診治。自行間斷服用中藥（具體不詳），未見(jiàn)縮小、減少。兩年半前頸部腫物有所增大、增多，于吉林省腫瘤醫(yī)院再次行淋巴結(jié)活檢，病理（2010-11-05）回報(bào)形態(tài)學(xué)考慮為霍奇金淋巴瘤，但免疫組化結(jié)果不完全支持，建議進(jìn)一步會(huì)診及做基因重排明確診斷，但未行進(jìn)一步檢查及治療?，F(xiàn)腫物逐漸增大、增多，而來(lái)就診。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤既往史既往體健，無(wú)乙肝、丙肝、結(jié)核等病史；無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。個(gè)人史生于原籍，久居當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)吸煙、飲酒史。家族史否認(rèn)家族性遺傳病史彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤查體雙側(cè)頸部均可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，最大者4.0×3.0cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；左腋下腫大淋巴結(jié)，直徑約3.0cm，性質(zhì)同前。其余查體未見(jiàn)明顯異常。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

病理-1（北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科2004-06-18病理號(hào)：15247）

（淋巴結(jié)）

免疫組化：CD45RO+，CD3+，CD20-,CD79a-，CD68+，CD21-，CD30-，Ki

67>20%陽(yáng)性。

病理診斷：非特異性外周T細(xì)胞性淋巴瘤輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

病理-2（吉林省腫瘤醫(yī)院2010-11-05病理號(hào)：B0088209）

（左鎖骨上淋巴結(jié)）

免疫組化：結(jié)果不完全支持，建議進(jìn)一步會(huì)診及做基因重排明確診斷。其免疫組化結(jié)果：LCA+,CD3T細(xì)胞+,CD20+，CD5T細(xì)胞+，CD79a+，CD30-，CD15-，ALK-，CD57-，bcl-2-,CD2T細(xì)胞+，CD43灶+，GranzymeB+，Ki

6740%。

病理診斷：病理形態(tài)學(xué)考慮為霍奇金淋巴瘤輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤輔助檢查乳酸脫氫酶（LDH）：340IU/LB2微球蛋白：4560ug/L其余正常（血常規(guī)、肝功、腎功、離子、常規(guī)免疫等未見(jiàn)明顯異常）入院后完善相關(guān)檢查如下(初治)：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤輔助檢查全身淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)耳下、雙頸部至鎖骨上窩可見(jiàn)數(shù)十個(gè)異常淋巴結(jié)，左側(cè)較大者約4.2*2.1cm,右側(cè)較大者約4.4*2.7cm。左腋下可見(jiàn)4-5個(gè)異常淋巴結(jié)，較大者約3.7*1.8cm；左側(cè)腹股溝可見(jiàn)4-5個(gè)髓質(zhì)消失淋巴結(jié)，較大者1.2*0.8cm；右側(cè)腹股溝可見(jiàn)7-8個(gè)髓質(zhì)消失淋巴結(jié)，較大者2.2*1.2cm。提示：雙側(cè)耳下、雙頸部至鎖骨上窩、左腋下及雙側(cè)腹股溝多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤輔助檢查腹部彩超：脾厚4.8cm，長(zhǎng)徑約12.1cm，脾內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲團(tuán)，較大者4.0cm。腹主動(dòng)脈周圍可見(jiàn)5-6個(gè)低回聲團(tuán)，較大者約3.5*2.4cm；左側(cè)髂血管周圍可見(jiàn)5-6個(gè)低回聲團(tuán)，較大者約3.4*1.8cm，右側(cè)髂血管處可見(jiàn)5-6個(gè)低回聲團(tuán)，較大者約1.4*1.2cm。提示：脾略大；脾內(nèi)多發(fā)占位；腹主動(dòng)脈周圍、雙側(cè)髂血管周圍多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤輔助檢查頭部CT：未見(jiàn)明顯異常。胸部CT：右肺下葉近肺門團(tuán)塊狀高密度影，大小約4.1*3.1cm；右肺門、縱膈內(nèi)、雙側(cè)腋窩可見(jiàn)多個(gè)團(tuán)塊狀軟組織密度影，部分相互融合；胸10-12椎體旁可見(jiàn)軟組織密度影，邊界不清臨近骨皮質(zhì)密度不均勻。雙側(cè)胸腔少量積液。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤胸部CT(2013-4-3)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤骨掃描：胸骨，雙側(cè)肋骨，胸、腰椎多個(gè)椎體，骨盆骨及右側(cè)股骨上端骨鹽代謝異?；钴S，不除外其為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可能。骨髓穿刺：骨髓象未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

再次病理-3（我院2013-4-11病理號(hào)：381674）

（左鎖骨上淋巴結(jié)）

免疫組化：CD20+，EMA+、MUM-1+、bcl-2-、CD21-、ALK-、CD30-、CD15-，CD3-、CD4-、CD81-、CD5-、CD7-、CD56-、Ki

6740%+

檢驗(yàn)診斷：形態(tài)符合惡性淋巴瘤，傾向B細(xì)胞性。。輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

病理-4（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2013-4-17病理號(hào)：會(huì)014431）

（左頸部淋巴結(jié)）

免疫組化：CD30大細(xì)胞陰性；CD20+、PAX-5大細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性；OCT-2大細(xì)胞陽(yáng)性；CD10陰性；Mum-1、BCL-6部分大細(xì)胞陽(yáng)性；LCA-/+,Ki

67大細(xì)胞陽(yáng)性。病理診斷：（頸部淋巴結(jié)）非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，伴大量T細(xì)胞反應(yīng)。輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤臨床分期和分組Ⅰ期病變僅局限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或單個(gè)結(jié)外器官局限受累(ⅠE)。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。1橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，結(jié)外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。非霍奇金淋巴瘤-彌漫大B細(xì)胞型Ⅳ期SOB組臨床診斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因子定義年齡>60歲疾病分期Ⅲ期

/

Ⅳ期

LDH水平>正常上限值體能狀態(tài)評(píng)分>=2分結(jié)外受累位點(diǎn)>=2處風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危（0-1）、低中危（2）、高中危（3）、高危（4-5）IPI指數(shù)3分，高中危組彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤CD10GCBBCL-6NON-GCBGCBMUM1NON-GCB彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤治療經(jīng)過(guò)化療方案如下：R-CHOP方案：利妥昔單抗600mg化療前1天(CD20單抗)環(huán)磷酰胺1000mgd1，qd，iv表柔比星60mgd1-2，qd，iv長(zhǎng)春新堿2mgd1，qd，iv潑尼松100mgpod1-5第一周期：2013-04-18至2013-04-22

第二周期：2013-05-10至2013-05-14第1療程化療后肝功示：AST:187IU/L;ALT:92IU/L(肝毒性2度)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤復(fù)查淺表淋巴結(jié)彩超：左耳下、頸部至鎖骨上窩可見(jiàn)20個(gè)左右（數(shù)十個(gè)）異常淋巴結(jié)，較大者3.0*1.4cm（4.2*2.1cm）;右耳下、頸部至鎖骨上窩可見(jiàn)20個(gè)左右異常淋巴結(jié)，較大者約2.9*1.3cm(4.4*2.7cm)。左腋下可見(jiàn)3-4個(gè)(4-5個(gè))異常淋巴結(jié)，較大者2.4*1.0cm（3.7*1.8cm）。右側(cè)腹股溝可見(jiàn)4-5個(gè)(7-8個(gè))髓質(zhì)消失淋巴結(jié)，較大者1.5*0.7cm（2.2*1.2cm)。乳酸脫氫酶（LDH）：209IU/LB2微球蛋白：2776ug/L療效：接近PR第一療程后（2013年5月9日）輔助檢查彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

新情況：高熱1天。

體溫最高達(dá)39度，無(wú)明顯規(guī)律性，偶有咳嗽、少量白痰。自帶血常規(guī)：WBC2.0*10^9/L。余無(wú)特殊。第二療程化療間歇第8天（2013年5月23日）：病情發(fā)展及診治彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病情發(fā)展及診治輔助檢查：急檢心電圖：Ⅱ

ⅢavFST段抬高。急檢離子、腎功能：Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/，肌酐179.9umol/L。心肌酶：CK1185U/L,CK-MB55U/L,AST95IU/L，LDH544IU/L,肌鈣蛋白0.168ng/ml，腦鈉肽>35000pg/ml.痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，ESBL陽(yáng)性。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病情發(fā)展及診治輔助檢查：肺CT（2013-05-24）：右肺中葉及雙肺下葉片狀高密度影，提示雙肺炎癥；與2013-04-23比較，胸椎旁軟組織影消失；雙側(cè)胸腔積液增多；部分淋巴結(jié)略減小。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤胸部CT(2013-5-24)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)查體：體溫：39℃

脈搏：113次/分呼吸23次/分血壓：90-60/60-40mmHg意識(shí)不清。雙肺可可聞及明顯濕啰音。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)治療：給予亞胺培南抗感染及粒細(xì)胞集落刺激因子治療。逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓下降。經(jīng)糾正離子紊亂、酸堿平衡及升壓等對(duì)癥治療，意識(shí)逐漸恢復(fù)，血壓逐漸上升。后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、對(duì)癥治療，復(fù)查心電圖提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心內(nèi)科繼續(xù)抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、對(duì)癥等治療。復(fù)查痰涂片檢查見(jiàn)真菌孢子，加用大扶康抗真菌治療。病情逐漸穩(wěn)定，出院。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤隨訪出院后，