胃癌及其癌前變化的一些臨床問題

胃癌及其癌前變化的一些臨床問題全球：發(fā)病率:第2病死人數(shù):第3、第4WHOFactsheet,Feb2014Globocan2012,IARC/mediacentre/factsheets/fs297/en/陳萬青,

等。中國腫瘤,2013;22:2-12發(fā)病率（1/10萬)我國：發(fā)病率:第2;病死人數(shù):第2病死率（1/10萬)胃癌危害重大2全球胃癌的年發(fā)病率（男性，2012）HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14全球胃癌的年發(fā)病率（女性，2012）HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14部分國家胃癌病死率演變趨勢（男性和女性）ParkJY,etal.ClinEndosc2014;47:478-89GChigh-prevalenceareainChinaZhuanghe,LiaoningprovinceWuwei,GansuprovinceLinqu,ShandongprovinceYangzhong,JiangsuprovinceChangle,Fujianprovince癌前病變的監(jiān)測有關(guān)癌前病變概念WHO:胃癌的癌前變化分為癌前疾?。ò┣盃顟B(tài)）和癌前病變，前者是指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性；后者是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化,主要系指異型增生國外學(xué)者將上述的癌前疾病和癌前病變統(tǒng)歸為廣義的癌前病變（precancerouslesion,

precursorlesion），萎縮、腸化和異型增生均屬于此國內(nèi)消化病理學(xué)術(shù)界尚未應(yīng)用此廣義的癌前病變概念MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92WongBC,etal.Gut2012;61:812-8Dinis-RibeiroM,etal.Endoscopy2012;44:74–94預(yù)測CAG數(shù)學(xué)模型及其多因素回歸分析參數(shù)系數(shù)系數(shù)SE系數(shù)P截距0.98290.70420.1628X1性別(女1?,男2)-0.71030.30220.0188X2一般健康狀況?(健康1,普通2,差3,很差4)0.83420.30310.0059X3胃癌家族史(有1,無0)1.30590.64480.0429X4除胃癌之外的其他腫瘤家族史(有1,無0)-1.12500.41170.0063X5進餐時飲用湯、水(是1,否0)-1.12540.54540.0391X6喜好口味比較清淡(是1,否0)-1.42270.54600.0092X7飲酒(是1,否0)1.72240.71470.0160模型：CAG發(fā)生危險度=Y/(1+Y)

，其中Y=exp(0.9829-0.7103*X1+0.8342*X2+1.3059*X3-1.1250*X4-1.1254*X5-1.4227*X6+1.7224*X7)GaoQY/FangJY,etal.ScandJGastroenterol,2012;47:509-17萎縮性胃炎組(病理結(jié)果)非萎縮性胃炎組(病理結(jié)果)

萎縮性胃炎組(該模型預(yù)測結(jié)果)390130520非萎縮性胃炎組(該模型預(yù)測結(jié)果)90808898合計4809381418敏感性81.25%特異性86.14%有效性84.49%擴大樣本前瞻性研究GaoQY/FangJY,etal.ScandJGastroenterol,2012;47:509-17胃齡StomachAge胃的生物學(xué)年齡真實反映胃衰老程度同一年齡者可有不同的胃齡。胃齡的大小將依據(jù)端粒的長度進行測定、計算GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29

x(years)=(17.719–y)/0.174y

為FISH實驗測定的熒光強度值x則為精確胃齡精確胃齡數(shù)學(xué)模型GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29胃齡簡易數(shù)學(xué)模型Δage=1.87–0.45*X1–3.39*X2+1.72*X3+3.15*X4+13.99*X5+18.62*X6–16.96*X7+18.16*X8胃齡(歲)=實際年齡+ΔageX1-X4均來自胃鏡病理診斷(無0,輕度1,中度2,重度3）X1炎癥X2活動性X3萎縮X4腸化X5胃癌家族史(有1,無0)X6有無合并心血管系統(tǒng)疾病(有1,無0)X7有無合并胃食管返流性疾病(有1,無0)X8每周進食垃圾食品/飲料的次數(shù)GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29不同Δage值的推薦使用范圍患者胃癌高發(fā)地區(qū)一般發(fā)病率地區(qū)Δage＞0標(biāo)準(zhǔn)隨訪人群范圍擴大減少漏診率Δage＞3.11標(biāo)準(zhǔn)隨訪人群相對減少節(jié)約醫(yī)療費用GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:2915應(yīng)英國消化病協(xié)會邀請，在英國醫(yī)師協(xié)會報告，引起專家們的興趣內(nèi)鏡檢查要活檢

內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷之符合率較低，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)

萎縮的肉眼與病理之符合率為38%-78%KimS,etal.DigLiverDis,2004,36:286-91.KaminishiM,etal.DigEndosc,2002,14:138-51

疑及胃癌者，單一活檢陽性率7%，而7塊活檢則陽性率98%GrahamDY,etal.Gastroenterology.1982;82(2):228.關(guān)于萎縮-----假性萎縮的情況小凹上皮腸化淋巴濾泡占位潰瘍/糜爛邊緣粘膜不算萎縮性胃炎施堯.胃腸病學(xué),2006;11(4):195-7萎縮是否逆轉(zhuǎn)的可能預(yù)測難或不可逆可逆完全型腸化大腸型腸化小腸型腸化AB-HID染色:AB陽性為小腸型腸化HID陽性為大腸型腸化均陽性為混合型腸化AB-PAS染色：AB+PAS-完全型腸化HE染色與小腸粘膜吸收細(xì)胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞完全型腸化HE染色無刷狀緣,刷狀緣不明顯，微絨毛發(fā)育不全，胞漿內(nèi)有粘液分泌顆粒不完全型腸化AB-PAS染色：AB+PAS+不完全型腸化對所有評估IM不同類型主體罹患胃癌的風(fēng)險的橫截面(n=14)研究和隨訪(n=10)研究進行了檢索在14項橫斷面研究中,有13項研究表明：相較于其他胃部病變，廣泛的不完整型腸化生在胃癌中有統(tǒng)計意義的顯著增高在10項隨訪研究中，6項研究發(fā)現(xiàn)不完全型腸化與罹患胃癌的風(fēng)險在統(tǒng)計學(xué)上有顯著關(guān)聯(lián)在報道風(fēng)險高低的研究中，存在不完全型腸化生與完整型或不存在不完整型相比,罹患胃癌的風(fēng)險升高4-11倍根據(jù)這一全面的綜述,大部分科學(xué)證據(jù)支持IM分型對預(yù)測GC風(fēng)險的價值GonzalezCA,etal.Int.JCancer,2013;133(5):1023-32組

別胃

體無萎縮(0分)輕度萎縮(1分)中度萎縮(2分)重度萎縮(3分)胃

竇無萎縮(0分)0期I期II期II期輕度萎縮(1分)I期II期II期III期中度萎縮(2分)II期II期III期IV期重度萎縮(3分)III期III期IV期IV期胃黏膜萎縮程度分期關(guān)于國際上部分專家提出的有關(guān)慢性胃炎的OLGA分級分期系統(tǒng)，是否適合我國應(yīng)用尚待研究RuggeM,etal.Gut,2007,56:631-6RuggeM,etal.DigLiverDis,2008,40:650-8RuggeM,etal.DigLiverDis,2011;43S:S73–84RuggeM,etal.DigLiverDis,2011;43S:S73–84正常和萎縮的胃腺單位過渡黏膜胃竇分泌黏液腺區(qū)胃體泌酸腺區(qū)黃色線條示胃竇分泌黏液腺，綠色示泌酸腺區(qū)，藍(lán)色示IM伴有纖維化固有腺體萎縮;(B)胃竇腸化（藍(lán)色示IM);(C)假幽門腺化生（黃色）;(D)泌酸腺區(qū)萎縮，部分被纖維化或假幽門腺化生，可能進一步形成腸化(C→B).OLGIM分期有可能取代OLGA分期方法CapelleLG,etal.GastrointestEndosc2010;71:1150-8隨訪與管理標(biāo)志物靈敏度臨床應(yīng)用截斷值早期進展期篩查進展判斷監(jiān)測復(fù)發(fā)腫瘤抗原CEA5.0ng/ml<20%40-50%√√CA19-937.0U/ml<20%20-50%√√CA7246.0U/ml<20%30-40%√√AFP5.0ng/ml√√激素B-HCG4pmol/l20-35%30-50%√蛋白酶PGI/IIPGI<70ng/mlPGI/II<3.0√胃癌常用標(biāo)志物及其臨床意義胃癌的早期篩查和監(jiān)測：常用標(biāo)志物WuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1CirculatingmiRNAsasdiagnosticbiomarkersinGCWuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1WuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1miRNAsasprognosticbiomarkersinGCGonzalezCA,etal.Int.JCancer,2012;130:745–53癌前疾病的管理程序Dinis-RibeiroMetal.Endoscopy2012;44:74–94歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會等胃癌癌前狀態(tài)處理共識意見胃癌的預(yù)防：成熟的和研究中的Environmental,dietaryandlifestylefactorsassociatedwithgastriccancerriskGonzalezCA,etal.Int.JCancer,2012;130:745–53與胃癌斗爭---國際抗癌聯(lián)盟工作報告HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92在胃癌高發(fā)區(qū)的Hp根除治療組(1130例）和安慰劑組（1128例）隨訪14.7年胃癌的發(fā)生率分別是3.0%和4.6%；根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，但對胃癌的死亡率降低無統(tǒng)計學(xué)意義大蒜素（提取物或-油）干預(yù)組與維生素干預(yù)組短期隨訪無降低胃癌作用，但長期隨訪則有減少胃癌發(fā)生傾向治療方式試驗過程中胃癌發(fā)生人數(shù)長期隨訪中胃癌發(fā)生人數(shù)胃癌發(fā)病總?cè)藬?shù)Hp治療（n=1130）191534Hp安慰劑治療（n=1128）282452Hp治療組總數(shù)473986大蒜治療（n=1678）301949大蒜安慰劑治療(n=1687)292857大蒜治療組總?cè)藬?shù)5947106維生素治療（n=1677）291948維生素安慰劑治療(n=1688)302858維生素治療組總?cè)藬?shù)5947106不同組別和不同周期中胃癌的發(fā)生率

MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92干預(yù)7.3年，停藥后又隨訪7年余Gastriccancer

deathsindifferentinterventions---

Vitamintreatmentwasassociatedwithstatisticallysignificantlyfewerdeathsfromgastricoresophagealcancer,asecondaryendpointMaJL,etal.JNatlCancerInst,2012;104:488-92Treatment,causeofdeathAdjustedforbaselinehistologyonly

FullyadjustedHR(95%CI)PNo.ofdeaths

HR(95%CI)PNo.ofdeaths

Hpyloritreatment

Gastriccancer0.66(0.35to1.25).20

40

0.67(0.36to1.28).22

39Esophagealorgastriccancer0.90(0.54to1.50).69

59

0.87(0.51to1.49).61

53Allcancer0.99(0.71to1.38).95137

0.97(0.68to1.39).89121Alldeaths1.11(0.89to1.40).36294

1.14(0.90to1.46).28262Garlic

Gastriccancer0.73(0.40to1.32).30

45

0.65(0.35to1.20).17

43Esophagealorgastriccancer0.72(0.44to1.16).18

67

0.62(0.37to1.05).07

60Allcancer0.93(0.70to1.25).64179

0.87(0.64to1.19).38158Alldeaths0.98(0.81to1.19).85421

0.92(0.75to1.12).40374Vitamin

Gastriccancer0.61(0.34to1.12).11

45

0.55(0.29to1.03).06

43Esophagealorgastriccancer0.60(0.37to0.99)

.043

67

0.51(0.30to0.87)

.014

60Allcancer0.96(0.71to1.28).76179

0.90(0.66to1.23).52158Alldeaths0.88(0.73to1.07).21421

0.90(0.73to1.10).3137436LiWQ,etal.JNCI,2014;106:doi:10.1093/jnci/dju116Hp根除與胃癌的發(fā)生率和病死率：根除當(dāng)時已有腸化或異型增生者預(yù)防胃癌效果更佳根除HP可預(yù)防治療時尚未進入癌前疾病期者的胃癌發(fā)生率全部入組者入組時處于癌前疾病前WongBCY,etal.JAMA,2004;291:187-94YanaokaK,etal.IntJCancer,2009;125:2697-2703由胃蛋白酶原實驗判斷為輕度而非重度CAG者根除HP預(yù)防胃癌效佳-1YanaokaK,etal.IntJCancer,2009;125:2697-2703由胃蛋白酶原實驗判斷為輕度而非重度CAG者根除HP預(yù)防胃癌效佳-2WongBC,etal.Gut2012;61:812-8.單一celecoxib干預(yù)(52.8%vs41.2%)或單獨根除Hp(59.3%vs41.2%))對于胃癌前疾病的好轉(zhuǎn)有利根除Hp后繼之以celecoxib治療，并無另外益處MassarratS,etal.ArchIranMed.2012;15:664–69根除與未根除組4年6個月隨訪后至少一次組織學(xué)積分：萎縮和腸化的進展或逆轉(zhuǎn)情況伊朗德黑蘭地區(qū)胃癌患者一級親屬人群根除Hp與胃黏膜組織學(xué)變化的臨床試驗FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174薈萃分析顯示根除Hp可降低胃癌發(fā)生率由已發(fā)表論文資料分層分析，顯示根除Hp時無論有無癌前病變,對于胃癌預(yù)防效果均無統(tǒng)計學(xué)意義FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174配合應(yīng)用抗氧化劑或維生素可提高根除Hp預(yù)防胃癌的效果FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174Numbersneededtotreattopreventonecaseofgastriccancercalculatedfromlifetimeriskofgastriccancerineachcountry由已發(fā)表論文的有限資料，分析認(rèn)為在Hp陽性而無癥狀的亞洲人群中根除Hp而預(yù)防胃癌較之美英國家人群更合算FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174京都共識認(rèn)為凡是幽門螺桿菌感染者均應(yīng)予以根除，除非有相違背的考量（禁忌癥）SuganoK,etal.Gut,2015;gutjnl2015-309252大面積根除HP預(yù)防胃癌是可行的，吸煙、BMI指數(shù)過高等影響根除率PanKF,etal.Gut,2015;DOI2015-309197Duringsixyearsofmultivitaminsupplementationand20yearsofpostinterventionfollow-upinLinxianWangJB,etal.JAMAInternMed.2013;173:1259–614926年隨訪研究證明補充維生素不能降低胃癌等腫瘤的發(fā)生率BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67根除Hp對內(nèi)鏡下切除胃癌后異時性再發(fā)的影響---研究方案入組病人的基礎(chǔ)情況BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67不同組別內(nèi)鏡下切除胃癌后異時性再發(fā)率未根除Hp者，累積無再發(fā)生存者明顯少于根除成功者內(nèi)鏡下切除后隨訪期間無再發(fā)生存的Kaplan–Meier分析BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67針對無再發(fā)的生存期的單變量和多變量的Cox比例危險率模型BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67胃低級別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌者的無再發(fā)生存期：單變量和多變量的Cox比例危險率模型胃癌的臨床管理NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亞中國大陸印度日本韓國臺灣診斷診斷（內(nèi)鏡評估和活檢，實行標(biāo)準(zhǔn)化概括性病理報告）需要需要需要需要需要需要[需要]需要需要分期腹部和盆腔CT或磁共振需要需要需要需要需要需要需要需要需要胸部CT檢查需要需要需要需要可選需要需要需要，若胸片發(fā)現(xiàn)可疑病灶可選疑有骨轉(zhuǎn)移行骨掃描檢查需要未涉及未涉及未涉及可選可選需要需要需要多排螺旋CT提高分期準(zhǔn)確性未涉及未涉及未涉及未涉及需要需要需要需要可選PET/CT檢查需要，若非M1期需要不推薦需要可選可選需要，早期除外可選可選[否]全身狀態(tài)評估需要未涉及未涉及需要需要需要未涉及需要需要無腫瘤轉(zhuǎn)移或EMR/ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查需要需要需要可選[否]可選可選可選需要[否]可選腹腔鏡下腹膜檢查可選需要可選胃癌(包括II/III型

EGJC)可執(zhí)行該項目可選可選需要需要，擬行胃癌根治術(shù)患者腹部/盆腔CT發(fā)現(xiàn)腹腔或肝臟可疑病灶可選胸片和腹部超聲檢查未涉及未涉及未涉及未涉及需要需要需要需要需要部分亞太國家和地區(qū)胃癌管理和資源支持現(xiàn)狀-1ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN=美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)。ESMO=歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會。EORTC-SGIE=歐洲癌癥研究和治療組織–圣加倫國際專家共識部分亞太國家和地區(qū)胃癌管理和資源支持現(xiàn)狀-2ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亞中國大陸印度日本韓國臺灣HER2檢測轉(zhuǎn)移性腫瘤姑息化療前需要需要需要需要，目前非常規(guī)檢測[否]需要[免疫組化，F(xiàn)ISH可選]需要需要需要需要[僅免疫組化]內(nèi)鏡治療早期胃癌治療及分期行EMR或ESD術(shù)需要需要需要需要需要需要需要需要需要手術(shù)治療D0或D1根治術(shù)（CIS和T1a期）需要未涉及需要需要需要需要需要需要，D1和/或D2需要胃癌D2根治術(shù)（T1b期）需要需要需要D1需要需要需要D1和/或D2需要胃癌D2根治術(shù)（cT2-T4期）需要需要需要D1需要需要需要需要需要姑息性手術(shù)（轉(zhuǎn)移/全身狀態(tài)差）需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要圍手術(shù)期化療可切除的腫瘤ECF-OP-ECF（MAGIC方案）治療需要需要需要需要可選需要未涉及未涉及未涉及輔助性化療第2和3期氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的ACTSGT-GC(S-1),CLASSIC(卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑)方案需要需要可選未涉及需要需要需要ACTS-GC(S-1)需要CLASSIC(XELOX)和ACTSGC(S-1)需要[否]術(shù)后輔助放化療（INT-0116方案）需要未涉及可選需要可選未涉及未涉及未涉及未涉及NCCN=美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)。ESMO=歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會。EORTC-SGIE=歐洲癌癥研究和治療組織–圣加倫國際專家共識部分亞太國家和地區(qū)胃癌管理和資源支持現(xiàn)狀-3ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亞中國大陸印度日本韓國臺灣非輔助性姑息化療氟尿嘧啶需要需要需要需要需要需要需要需要需要卡培他濱需要需要需要需要需要需要需要需要需要順鉑需要需要需要需要需要需要需要需要需要奧沙利鉑需要需要需要需要需要需要未涉及需要需要S-1（替加氟/吉莫斯特/氧嗪）未涉及未涉及未涉及未涉及需要未涉及需要需要需要[否]表柔比星需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要紫杉醇需要未涉及未涉及需要[否]需要未涉及需要需要需要[否]多西他賽需要需要未涉及需要[否]需要需要[需要]需要需要[否]伊立替康需要需要未涉及需要[否]需要需要需要需要需要[否]曲妥珠單抗需要需要未涉及需要[否]需要需要需要需要需要[否]隨訪及其他治療后，系統(tǒng)的后續(xù)治療計劃、營養(yǎng)支持、癥狀緩解以及心理支持需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要治療費用資金來源未涉及未涉及未涉及政府資助的保險項目政府資助的保險項目，城鄉(xiāng)、城市間保險范圍不同政府工作人員（5-10%）全額報銷，總?cè)丝跓o系統(tǒng)的報銷方案，大多自費政府資助的保險項目政府資助的保險項目政府資助的保險項目，覆蓋99%的人口胃癌診斷和防治的可能靶點探討----我們團隊工作ModifyfromYangT,etal.TrendsinMolecularMedicine,2013;/10.1016/j.molmed.2013.GIcarcinogenesisCellSignallingpathwaysADAMTS9受甲基化影響且參與胃癌發(fā)生DuW,etal.Oncogene.2013;32:3319-28rs6505162rs4919510miRNA的SNP可能增加胃癌的風(fēng)險HuY,etal.SciRep,2014;4:3648長非編碼RNAGAPLINC