ERAS理念在普胸外科的應(yīng)用研究

ERAS理念在普胸外科的應(yīng)用研究

吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科楊志廣ERAS——圍手術(shù)期管理新理念ERAS

=

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)簡(jiǎn)單講：快點(diǎn)好ERAS=EnhancedRecoveryPathways；

=EnhancedRecovery

Programme；

=FastTrackSurgery；

=FastTrackPrograms；

=FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS發(fā)展歷程歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了當(dāng)前ERAS的基本要點(diǎn)，并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)2006年2012年ERAS學(xué)會(huì)成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會(huì)在法國召開第二屆ERAS年會(huì)在Valencia舉行2014年ERAS理念關(guān)鍵——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施更全面地重視微創(chuàng)理念把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期目前ERAS總的規(guī)定是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.;87(8):515-517.現(xiàn)代胸外科的技術(shù)特點(diǎn)以腔鏡為重要代表的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，極大減少對(duì)患者的生理機(jī)能的應(yīng)激和創(chuàng)傷。對(duì)于某些局部晚期患者，包括OligometastaticCases，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥。晚期患者，通過誘導(dǎo)化療+/-誘導(dǎo)放療后，具有手術(shù)切除也許，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥高齡/超高齡患者，臨界肺功能，有心腦血管疾病的患者，具有了接受手術(shù)治療的也許。以快進(jìn)快出作為手術(shù)成功的衡量原則，縮短了平均住院時(shí)間，提高了床位的周轉(zhuǎn)，有效的運(yùn)用了醫(yī)療資源。簡(jiǎn)樸的說，就是變老（E），變快（R），變大（A）。變?。⊿），=ERAS現(xiàn)代胸外科面臨的挑戰(zhàn)術(shù)中多種多樣的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉（插管、氣道管理、清醒、腦灌注、鎮(zhèn)痛等）、術(shù)中出血、解剖變異、迅速病理、器械故障、靶區(qū)尋找等等問題。術(shù)后并發(fā)癥更豐富多彩，從頭到腳都也許發(fā)生（腦血管意外、精神障礙、肺部并發(fā)癥、心血管異常、腹部不適、尿便障礙、下肢血栓等）?；挤綄?duì)手術(shù)治療效果的理想化和現(xiàn)實(shí)的差距醫(yī)院管理層面對(duì)外科的規(guī)定(床位周轉(zhuǎn)率，住院時(shí)間等)影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因PPCspostoperativepulmonarycomplicationsPEpulmonaryembolismPainPsychologicaldisordersCardiovascularattackCerebralaccidentTubes

PPPP+CC+T針對(duì)不一樣風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)機(jī)制PPCs影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1P=PPCpostoperativepulmonarycomplications肺不張肺部感染肺栓塞肺水腫呼吸衰竭甚至ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作COPD、哮喘加重59%5.4%一項(xiàng)納入242例因肺癌行肺切除術(shù)患者的回憶性研究，分析圍手術(shù)期的臨床數(shù)據(jù)（患者狀況、肺功能、手術(shù)有關(guān)數(shù)據(jù)），探究術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)原因。胸部手術(shù)PPC發(fā)病率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大1.AlgarFJ,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,,23:201–20PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1一項(xiàng)研究對(duì)肺葉切除術(shù)引起術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo)進(jìn)行了匯總，記錄了術(shù)后肺部并發(fā)癥，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的發(fā)生率。

肥胖COPD肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增長(zhǎng)肺通氣和彌散功能減退膈肌抬高，肺活量減少低氧血癥和高碳酸血癥

氣流阻塞性氣道高反應(yīng)性

老年

吸煙

哮喘

心肺功能減退纖毛擺動(dòng)功能紊亂分泌物增長(zhǎng)吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2-6倍患者有關(guān)的危險(xiǎn)原因PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1手術(shù)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，通氣血流比失調(diào)氣管粘膜糜爛肺膨脹不全全身麻醉氣管插管機(jī)械通氣麻醉藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可克制呼吸功能呼吸屏障破壞麻醉時(shí)間>3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增長(zhǎng)《現(xiàn)代麻醉學(xué)》PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)原因術(shù)中

麻醉藥物機(jī)械通氣高濃度氧體外循環(huán)手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛呼吸機(jī)輔助不妥嘔吐誤吸排痰不充足肺膨脹不良臥床PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1PPC的防止和應(yīng)對(duì)措施1、宣傳教育（絕對(duì)戒煙、限期手術(shù)、排痰練習(xí)、心肺鍛煉）2、藥物治療~~多種多樣全程覆蓋：吸入+靜脈+口服吸入=多合一普米克令舒+愛全樂+沐舒坦+速樂靜脈=二合一沐舒坦+多索茶堿口服=富露施（抗生素）治療從入院日，甚至入院前就開始（患者初次就診，戒煙時(shí)間短或者未戒煙的）3、特殊患者~~對(duì)于VDP，沐舒坦300mgBid-TidivdCOPD急性期哮喘未得到有效控制的不做擇期手術(shù)哮喘患者術(shù)后3-5天靜脈內(nèi)給激素強(qiáng)化治療

PPC影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因1PPC的防止和應(yīng)對(duì)措施4、制定合理的手術(shù)方式及特殊狀況應(yīng)對(duì)措施不適合肺葉切除的，能不能做亞肺葉切除？不適合切全肺的，能不能做袖切支氣管成形術(shù)？盡量選擇微創(chuàng)，全胸腔鏡/腔鏡+小切口等三切口、兩切口、一切口？減少肺組織捻挫、擠壓、術(shù)中液體控制5、精細(xì)術(shù)后管控術(shù)后床頭胸片、液體控制、排痰、氣管鏡PE影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因2P=PEpulmonaryembolism肺栓塞是指肺外的栓子經(jīng)靜脈回流到右心室，在流向肺動(dòng)脈的過程中，嵌頓或堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支內(nèi)導(dǎo)致肺循環(huán)障礙引起的一系列病理生理綜合征。急性肺動(dòng)脈栓塞的死亡原因已經(jīng)成為全球人類死亡原因的第三位，其死亡率僅次于冠心病與惡性腫瘤。據(jù)記錄，美國每年新發(fā)肺栓塞60萬，在60分鐘之內(nèi)死亡的占10%，歐洲等國每年新發(fā)6-10萬。PE影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因2外科手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率較高，普外科術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為0.8%-1.7%，而胸外科術(shù)后肺栓塞發(fā)生率報(bào)道較少。胸外科手術(shù)以老年人居多，并且大部分為肺癌、食管癌，自身具有高齡、吸煙、心肺功能的疾患等高危原因，發(fā)生肺栓塞的幾率較高。因其無特異性的臨床體現(xiàn)，胸部手術(shù)有關(guān)的疼痛、呼吸困難、咯血等體現(xiàn)輕易掩蓋PE的病情，應(yīng)警惕急性肺栓塞的發(fā)生，做到及時(shí)的救治，防止誤診。PE影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因2

患者PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施2PE影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因2PE的特點(diǎn)1、發(fā)病率高2、隱蔽性強(qiáng)3、確診規(guī)定高4、防止為主高危原因鑒定慎用止血藥常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物注意細(xì)節(jié)（離床活動(dòng)、下肢腫脹、便秘）PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3P=Pain疼痛是保護(hù)機(jī)制也是破壞原因，疼痛已經(jīng)成為第5個(gè)生命體征。胸外科手術(shù)往往會(huì)帶來最嚴(yán)重的疼痛體驗(yàn)?；颊咝g(shù)后疼痛是醫(yī)生的失職術(shù)后疼痛控制局限性危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢減少鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3中國90%以上患者經(jīng)歷術(shù)后中-重度疼痛且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善%%128例病人PatientPreferAdherence.;8(7):1157-62.PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的原因分析PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3ASGBI《迅速康復(fù)方案實(shí)行指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的提議術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意防止惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律予以止吐藥處方治療。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-DecemberPAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY理想的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，包括三類藥物的使用：鴉片類、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和局麻。氟比洛芬明顯減輕胸外科患者術(shù)后疼痛IntJMedSci

;8(3):216-221.PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3PAIN影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因3我們的處理措施：1、宣傳教育~~微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，疼痛是正常的，也是可控的，止疼藥物不影響恢復(fù)，不疼才能吃好、睡好、咳嗽好、恢復(fù)快2、微創(chuàng)手術(shù)+INB+NSAIDSBidivd+Pills+PCAsos+曲馬多sos3、麻醉師和ICU護(hù)士很關(guān)鍵VAS評(píng)分Psycho影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因4P=Psychologicaldisorders術(shù)后心因性反應(yīng)是指術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征,也有作者稱之為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD),重要分為術(shù)后譫妄和輕微精神障礙兩種類型,是被胸外科醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)的一種術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)病原因尚不完全明確。Psycho影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因4臨床常體現(xiàn)為躁狂、譫妄、胡言亂語、睡眠障礙、幻覺、自行拔管、治療不配合、焦急及抑郁等。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后心因性反應(yīng)在開胸術(shù)后的發(fā)病率可達(dá)13.79%,是開胸術(shù)后的一種比較多見的并發(fā)癥,其發(fā)生和多種原因有關(guān),近來的研究考慮為腦代謝原因和中樞神經(jīng)損害。Psycho影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因4其易發(fā)原因包括電解質(zhì)紊亂(尤其是鈉離子)、健忘病史、抑郁、腦血管疾病甚至低蛋白血癥等。年齡原因、酗酒患者、精神和神經(jīng)藥物(如安定鎮(zhèn)靜類藥物)亦是獨(dú)立危險(xiǎn)原因。貧血、圍術(shù)期低氧血癥或者低血壓,營(yíng)養(yǎng)局限性、低CO2血癥和脫水尚有全身炎癥反應(yīng)等。也許和PCA有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)食管手術(shù)后心因性反應(yīng)發(fā)生率最高,另一方面為肺部和縱隔手術(shù)。也許和手術(shù)創(chuàng)傷的大小有有關(guān),有待于深入研究,而應(yīng)用PCA發(fā)生心因性反應(yīng)的幾率要高于非PCA組。無論與否應(yīng)用PCA,年齡越大,心因性反應(yīng)的發(fā)生率越高。Psycho影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因4防止和處理(1)要做好患者的心理工作,使患者對(duì)手術(shù)有一種全面的認(rèn)識(shí)(2)防止心腦血管系統(tǒng)疾病。(3)術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療,同步維持水、電解質(zhì)平衡(4)術(shù)前應(yīng)熟悉病情,詳細(xì)制定手術(shù)方案,以便在手術(shù)中有的放矢,縮短手術(shù)時(shí)間。(5)術(shù)前盡量糾正患者的貧血和低蛋白血癥,使患者保處在一種最佳狀態(tài)接受手術(shù)。(6)加強(qiáng)護(hù)理,發(fā)明良好的休息環(huán)境也是防止精神障礙發(fā)生的一種重要措施。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心因性反應(yīng)時(shí),首先應(yīng)停止使用PCA,再予以心理治療。大多數(shù)患者在處理后癥狀均可得到緩和。如癥狀無緩和,則應(yīng)警惕有無器質(zhì)性疾病的也許。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。Psycho影響胸外科手術(shù)患者康復(fù)的重要原因4CardiovascularAttack5胸外科術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥有如下特點(diǎn):(1)發(fā)病率高。(2)復(fù)雜、嚴(yán)重:體現(xiàn)為多種疾病合并,可以是本系統(tǒng)多種疾病如多種心律失常同步發(fā)生,心律失常合并心功能不全,高血壓合并心律失常;也可以合并其他系統(tǒng)疾病如腦性心梗、離子紊亂、糖尿病無痛性心梗等。(3)術(shù)后不一樣步間發(fā)生的并發(fā)癥不一樣:手術(shù)的0～3d以內(nèi),高血壓、心律失常發(fā)生率最高，而心功能不全多發(fā)生在手術(shù)后3～6d,急性心肌梗死多發(fā)生在2～7d以內(nèi)。CardiovascularAttack5胸外科術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥有如下特點(diǎn):(4)不經(jīng)典-隱匿性強(qiáng):糖尿病患者合并無痛性心肌梗死在初期(尤其是左胸切口的患者),由于糖尿病神經(jīng)病變、老年患者痛閾的提高、切口疼痛的掩蓋,輕易被忽視?；颊叱霈F(xiàn)臥位咳嗽、自覺發(fā)熱、聽診呼吸音粗糙,往往是初期心功能不全的體現(xiàn),可以沒有心率加緊和肺內(nèi)啰音的經(jīng)典體現(xiàn)。而聽診出現(xiàn)濕啰音的時(shí)候,除外肺內(nèi)感染的也許,一定要注意與否有肺水腫的發(fā)生。(5)難于糾正:患者手術(shù)后血壓的調(diào)控和心肌缺血的治療是比較輕易的,不過心功能不全的調(diào)整尤其是某些頑固的心律失常,雖然通過積極調(diào)整,往往難于糾正。CardiovascularAttack5在圍手術(shù)期進(jìn)行防止性的干預(yù),減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。(1)細(xì)致理解患者的基礎(chǔ)狀態(tài):包括身體素質(zhì)、疾病種類和基礎(chǔ)病,對(duì)于感染性疾病、衰竭的患者,尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者,需要詳盡理解患者的發(fā)病過程、診斷通過和目前狀態(tài)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:除了對(duì)基礎(chǔ)病的糾正,進(jìn)行針對(duì)性的防止用藥非常必要。有冠脈缺血的患者要給擴(kuò)冠藥物、營(yíng)養(yǎng)心肌;有心律失常的患者在調(diào)整離子的同步,給抗心律失常藥物;高血壓患者將收縮壓控制在125～140mmHg之間,術(shù)晨含服降壓藥物;心功能不全的患者,給利尿劑和β-阻斷劑減輕心臟承擔(dān)的同步,間斷強(qiáng)心,術(shù)前行洋地黃化。(3)心理調(diào)整:患者在手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)回避心理,越靠近手術(shù)的時(shí)候,回避心理逐漸加重。對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)整是非常必要的,有助于患者調(diào)整好心理狀態(tài)迎接手術(shù),減少心理應(yīng)激。CardiovascularAttack5(4)手術(shù)術(shù)式:不一樣的術(shù)式對(duì)于患者的心血管系統(tǒng)影響不一樣,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病理病期,尤其是患者的身體狀態(tài),在手術(shù)術(shù)式的選擇上,盡量減少患者的創(chuàng)傷。(5)麻醉控制:麻醉時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)于患者的創(chuàng)傷越大。因此應(yīng)當(dāng)在安全的前提下盡量縮短麻醉時(shí)間。在麻醉過程中,應(yīng)當(dāng)注意患者的生命體征,包括動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),調(diào)控患者的血壓,保證重要臟器的灌注,合適做動(dòng)脈血?dú)夥治?間斷膨肺,保證氧合。CardiovascularAttack5(6)術(shù)后管理:手術(shù)后的管理,尤其是防止性的進(jìn)行干預(yù),對(duì)于減少患者心血管并發(fā)癥是十分關(guān)鍵的。①情緒的調(diào)理:②內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定:包括血壓、體溫、離子、液體量等,其中要注意滲透壓的調(diào)整。老年患者術(shù)后可以少許應(yīng)用血管活性藥物,保持血管的張力,而不是完全靠液體量維持血壓。③胸外科?？苾?nèi)容:包括氣道的管理,與否合并有肺不張、哮喘、心包積液等狀況。④防止性藥物應(yīng)用:應(yīng)當(dāng)注意老年人用藥的特點(diǎn):反應(yīng)慢,反應(yīng)弱,代謝慢。防止應(yīng)用包括:抗凝、解痙、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)冠,在手術(shù)后0～2d之內(nèi)間斷應(yīng)用強(qiáng)心藥物,2～4d之間加用利尿劑,可以明顯減少手術(shù)后心律失常和心功能不全的發(fā)生。⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少疼痛誘發(fā)心血管并發(fā)癥的幾率。⑥術(shù)后患者活動(dòng),應(yīng)當(dāng)注意開始的時(shí)間、持續(xù)的時(shí)間和活動(dòng)的強(qiáng)度。⑦注意飲食調(diào)整:如飽食和便秘可以誘發(fā)心功能不全或者心肌梗死。⑧特殊處理:急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性猝死等,一旦發(fā)生,死亡率極高,參照內(nèi)科治療的同步要兼顧胸科手術(shù)如胸腔滲出增多、咯血、切口滲血等。CerebralAccident6腦血管意外出血性=腦出血缺血性=腦血栓形成or腦栓塞WhyAccident？不好預(yù)判，有腦CT，頸彩腦彩，腦MRI，還是會(huì)發(fā)生一旦發(fā)生往往預(yù)后極差~~爭(zhēng)議~~糾紛我的2個(gè)例子1腦出血2腦栓塞常規(guī)檢查，詳盡溝通，全程血壓控制，發(fā)現(xiàn)實(shí)狀況況立即檢查Tubes胸外科多種管路7T是個(gè)總體概念，我這里重要講的是胸腔引流管和尿管。胸腔引流管是胸部手術(shù)后最常見的引流管，目前不安頓引流管的病例，一般選擇NUSS手術(shù)、手汗癥手術(shù)、全肺切除術(shù)，有的醫(yī)生氣胸肺大泡切除后也不留置引流管。我們醫(yī)療組，絕大多數(shù)狀況下只留置一枚多種側(cè)孔的硅膠引流管，由于我們組手術(shù)絕大多數(shù)是單操作孔VATS，UniportalVATS則在切口下方7肋間腋中線，留置胃管引流，不從切口導(dǎo)出。特殊狀況：1、全肺術(shù)后，胸管夾閉，間斷開放，3天內(nèi)拔除。2、支氣管成形術(shù)/袖切，留置2枚引流管。3、膿胸廓清術(shù)，留置2枚引流管+1枚沖洗管（細(xì)）4、食管手術(shù)，有時(shí)加縱膈引流1枚。拔管時(shí)機(jī)：肺部狀況穩(wěn)定，引流淡黃淡紅清亮不發(fā)熱，<200ml/DTubes胸外科多種管路7尿管下不下，根據(jù)估計(jì)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)來定，一般來講，<3h的手術(shù)，不留置導(dǎo)尿。與否氣管插管，NUSS和手汗癥可以考慮應(yīng)用喉罩。自主呼吸肺手術(shù)無管手術(shù)--何健行院長(zhǎng)第一屆不插管肺手術(shù)培訓(xùn)班有開展的意向，臨時(shí)沒有開始。

吉大一院胸外科ERAS應(yīng)用措施采集病史完善檢查精確評(píng)估（關(guān)鍵內(nèi)容，是模塊化管理的起點(diǎn)）模塊化管理（醫(yī)護(hù)分工）分工-執(zhí)行-反饋-調(diào)整（閉環(huán)式）個(gè)體化應(yīng)用常規(guī)管理模塊3PPPC+PE+PAIN根據(jù)狀況+Psycho+Cardio+Cerebral+Nutrition(BMI)采集病史PPC：吸煙史及肺部基礎(chǔ)疾病PE：有關(guān)危險(xiǎn)原因PAIN：藥物史、吸毒飲酒史等Nutrition：計(jì)算BMIPsycho，Cardio，Cerebral：有關(guān)病史重要影響原因術(shù)前評(píng)估1完善檢查

PPC：影像學(xué)檢查、肺功能、血?dú)夥治?、通氣灌注掃?/p>

PE：雙下肢靜脈超聲、D-二聚體

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