醫(yī)學(xué)資料 醫(yī)療安全與風(fēng)險防范-7 學(xué)習(xí)課件

醫(yī)療安全與風(fēng)險防范南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部時建2/20/20251南通市通州區(qū)人民醫(yī)院據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查：目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全。76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。2/20/20252南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。2/20/20253南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20254南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20255南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20256南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20257南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20258南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/20259南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/202510南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/202511南通市通州區(qū)人民醫(yī)院上述例子只是冰山一角.在當(dāng)前的社會風(fēng)氣，目前的醫(yī)療環(huán)境下，我們急需做什么呢？學(xué)會防范，學(xué)會自我保護(hù)。2/20/202512南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2/20/202513南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險原因2/20/202514南通市通州區(qū)人民醫(yī)院最高人民法院最高人民檢察院公安部司法部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》的通知法發(fā)〔2014〕5號2/20/202515南通市通州區(qū)人民醫(yī)院三、積極預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛（一）衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，注重人文關(guān)懷，尊重患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，采取適當(dāng)方式進(jìn)行溝通，做好解釋說理工作，從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。2/20/202516南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（二）衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)投訴管理,設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或者指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理工作，建立暢通、便捷的投訴渠道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布該部門及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織等相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式、醫(yī)療糾紛的解決程序，加大對患者法律知識的宣傳，引導(dǎo)患者依法、理性解決醫(yī)療糾紛。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立網(wǎng)絡(luò)投訴平臺，并安排專人處理、回復(fù)患者投訴。要做到投訴必管、投訴必復(fù)，在規(guī)定期限內(nèi)向投訴人反饋處理情況。對于醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決不成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時通過向人民調(diào)解委員會申請調(diào)解等其他合法途徑解決。2/20/202517南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量2/20/202518南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)2/20/202519南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全義務(wù)2/20/202520南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全概念醫(yī)療安全：是指在醫(yī)療服務(wù)過程中,保證病人的人身安全,不因醫(yī)療失誤或過失而受到危害,即不發(fā)生因醫(yī)療失誤或過失造成病人的人身安全。病人安全：與醫(yī)療安全是近義詞，醫(yī)療安全的核心和目的是病人安全，但醫(yī)療安全的范圍更廣。2/20/202521南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病人安全醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療安全2/20/202522南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病人安全的六大挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)和過度服務(wù)患者同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)和參與權(quán)等沒有得到充分尊重和保證；四對高新技術(shù)缺乏規(guī)范化管理；五對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全缺乏有效的信息、監(jiān)測和評價系統(tǒng)；六不合理用藥，每年5萬早產(chǎn)兒失明和100萬人聽力損害。

2/20/202523南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的定義醫(yī)療風(fēng)險是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中的，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。風(fēng)險具有客觀性、永恒性、危害性和不確定性的特征；醫(yī)療風(fēng)險不等于醫(yī)療過錯。2/20/202524南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的分類可預(yù)見可防范手術(shù)感染；可預(yù)見不可防范醫(yī)療意外，過敏性疾??；可預(yù)見卻難以防范產(chǎn)科大出血、羊水栓塞；不可預(yù)見不能防范患者自殺；

2/20/202525南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的特點

高風(fēng)險：自然生命科學(xué)中正在探索的學(xué)科；高水平：對象是各式各樣的病人；復(fù)雜性：外部影響性，技術(shù)差異性，體制、機(jī)制；

多環(huán)節(jié)：門診、診斷、治療、手術(shù)、住院、康復(fù)、針灸、美容等各個環(huán)節(jié)；危害性：患者死亡、傷殘、增加費用；對醫(yī)院造成不良影響。2/20/202526南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/202527南通市通州區(qū)人民醫(yī)院一、醫(yī)療主體風(fēng)險

法律依據(jù)：侵權(quán)責(zé)任法母嬰保健法傳染病防治法藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則醫(yī)院分級管理辦法（試行綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則等等執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法2/20/202528南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例1：醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。醫(yī)生主體不符2/20/202529南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例2:整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求?；颊咧黧w不符（冒名）2/20/202530南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/202531南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范（試行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）處方管理辦法（試行）醫(yī)療事故處理條例侵權(quán)責(zé)任法等2/20/202532南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史——門診病歷、入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2/20/202533南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病歷的作用病歷真實反映患者病情；反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供醫(yī)療信息；在醫(yī)療訴訟中是重要證據(jù)；在醫(yī)療保險中是報銷的憑據(jù)。

2/20/202534南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病歷的法律價值1、病歷在發(fā)生醫(yī)療爭議時屬于原始證據(jù)。是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任的依據(jù)。

2、是處理意外傷害、鑒定傷殘程度及身體恢復(fù)情況的依據(jù)。

3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4、對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。2/20/202535南通市通州區(qū)人民醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷書寫內(nèi)容的要求書寫人員的要求書寫時間的要求修改方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求2/20/202536南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全病歷的內(nèi)容要完整（尤其入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、護(hù)理記錄）疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單2/20/202537南通市通州區(qū)人民醫(yī)院保證病歷的真實性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷病歷完善影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷2/20/202538南通市通州區(qū)人民醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任法：第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2/20/202539南通市通州區(qū)人民醫(yī)院病歷復(fù)制、封存1.復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán).2.留出緩沖時間，抓緊查漏補(bǔ)缺。3.封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件4.約定封存的期限,1年為限。5.在場人簽字。6.依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)。7.謹(jǐn)防對方錄音、錄像2/20/202540南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例：手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等醫(yī)院處方點評規(guī)范.ppt814江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2013版).ppt2/20/202541南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例3:醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。醫(yī)囑單禁止涂改

2/20/202542南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/202543南通市通州區(qū)人民醫(yī)院三醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險——告知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等2/20/202544南通市通州區(qū)人民醫(yī)院程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》2/20/202545南通市通州區(qū)人民醫(yī)院法律依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2/20/202546南通市通州區(qū)人民醫(yī)院法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)方風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。2/20/202547南通市通州區(qū)人民醫(yī)院法律依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2/20/202548南通市通州區(qū)人民醫(yī)院法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。（1994年）《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。（1999年）2/20/202549南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，進(jìn)行醫(yī)患溝通，自我保護(hù)。2/20/202550南通市通州區(qū)人民醫(yī)院患者入院評估患者病情權(quán)衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方同意權(quán)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實施無告知時間有告知時間開始2/20/202551南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等2/20/202552南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知對象——醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年患者，精神病人，昏迷病人緊急情況2/20/202553南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險等2/20/202554南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知內(nèi)容入院病情告知（病情評估、入院溝通）病情變化、改變治療方案（病情再評估、住院溝通）術(shù)前、術(shù)后告知（同意書、溝通記錄）特殊檢查、特殊治療、血液制品（同意書）自費藥品、醫(yī)用材料告知（同意書）出院、退院、轉(zhuǎn)院告知（溝通記錄）病情危（重）通知書2/20/202555南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知內(nèi)容拒絕檢查、治療風(fēng)險告知（同意書）擅自離院風(fēng)險告知（同意書、溝通記錄）尸檢告知（書面）對可疑藥品、器械、血制品封存告知（書面）醫(yī)患溝通制度.ppt2/20/202556南通市通州區(qū)人民醫(yī)院如：替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實施的診斷、治療、手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)2/20/202557南通市通州區(qū)人民醫(yī)院替代醫(yī)療方案告知方法替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知溝通記錄2/20/202558南通市通州區(qū)人民醫(yī)院如：藥物選擇與使用風(fēng)險告知藥物使用存在對患者傷害的風(fēng)險藥物固有毒副作用用藥告知普通藥物、特殊藥物麻醉藥品、第一類精神藥品藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利溝通記錄2/20/202559南通市通州區(qū)人民醫(yī)院如：檢查選擇與實施風(fēng)險告知檢查風(fēng)險告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型一般檢查與特殊檢查告知檢查手段存在對患者傷害的可能性檢查手段可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會造成誤診和漏診通病——檢查手段的局限性不注意告知拒絕檢查可能帶來的風(fēng)險（告知書）2/20/202560南通市通州區(qū)人民醫(yī)院自我保護(hù)1.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的對病情治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。2.按治療的要求書寫病案，而不是按實際情況書寫。3.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的，千萬別忘記入病程記錄。2/20/202561南通市通州區(qū)人民醫(yī)院4.全面書寫手術(shù)前溝通記錄。5.

、“出院醫(yī)囑”寧多勿少。該寫的一定要寫，出院后此患者執(zhí)行不執(zhí)行是他的事。6.全體同事要團(tuán)結(jié)，遇事一致對外。7.最后，時刻想著，你眼前的這個病人可能就是下周到法庭上告你的人。00醫(yī)生如何自我保護(hù)20條.ppt2/20/202562南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知存在的問題：

1、重視不夠。

2、少數(shù)醫(yī)生不愿意履行知情同意。

3、缺少重要的內(nèi)容。

4、缺少書面證據(jù)。

5、提供的信息不充分。

6、術(shù)前談話流于形式。

7、提供信息時機(jī)不對。

8、履行告知義務(wù)不看對象。2/20/202563南通市通州區(qū)人民醫(yī)院知情同意書存在的問題：1、知情同意書遺失。2、知情同意書出現(xiàn)錯誤。3、知情同意書千篇一律。4、知情同意書包羅萬象。5、隨意和不規(guī)范修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目。2/20/202564南通市通州區(qū)人民醫(yī)院知情同意書存在的問題：6、知情同意書沒有患者或其家屬簽字。7、知情同意書使用英文字母或符號。8、知情同意書口氣生硬，完全是命令口氣。9、知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容。10、知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)。患者知情同意操作規(guī)程.ppt2/20/202565南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例4：乳房切除[案例]一位29歲的女病人術(shù)后換藥時，突然發(fā)現(xiàn)自己右側(cè)乳房被完全切除了，頓時嚎啕大哭，指責(zé)醫(yī)生為什么不經(jīng)過她本人同意就切除。醫(yī)生一再解釋，不切除乳房會危及生命，而且術(shù)前已經(jīng)聽取了她丈夫的意見并簽字同意，然而她仍然不能平息憤怒，并聲稱如果術(shù)前知道病情，寧死不同意切除乳房，丈夫也無權(quán)決定。強(qiáng)調(diào)患者本人的知情同意權(quán)2/20/202566南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例5：膽囊切除某男，因慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥。行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見：右上腹被大網(wǎng)膜、十二指腸等粘連包裹，稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連，予逆行切除膽囊，分離中見膽囊粘膜壞死，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊頸部粘膜壞死，組織潰爛，并呈炎性腫塊狀，膽囊管無法辯認(rèn)，查找膽總管時見肝十二指腸韌帶炎性水腫甚，直徑約0．2cm～0．3cm，故行膽管—空腸Roux—Y吻合術(shù)，膽管置入支架引流。5個月后在該院拔除支架引流。因術(shù)后9月右上腹脹痛1月再次住入該院。B超示：膽總管上段輕度擴(kuò)張。MRI示：左右肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，吻合口輕度狹窄。2/20/202567南通市通州區(qū)人民醫(yī)院分析術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)式選擇欠當(dāng)，致膽道損傷，損傷后處理欠妥與患者目前存在的吻合口狹窄、膽管炎、肝功能輕度損傷存在因果關(guān)系。本病例定為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

在手術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況及準(zhǔn)備手術(shù)方式改變時未有及時與家屬溝通，術(shù)后亦未有明示術(shù)后可能發(fā)生的情況，未有實行告知義務(wù)。2/20/202568南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例6：剖宮產(chǎn)行闌尾切除[某女，21歲，因胎位異常入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，T38．5~C。術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后18天出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫(yī)院，予抗感染、解痙、活血化瘀等對癥治療，六天后出院。出院后1個月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入住某市級醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓等對癥處理，病情好轉(zhuǎn)于3天后出院。2/20/202569南通市通州區(qū)人民醫(yī)院分析醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致二次手術(shù)損害了產(chǎn)婦的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系。本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。術(shù)中擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍（在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)）；手術(shù)是由助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”2/20/202570南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例7：與特殊檢查有關(guān)的知情同意原告李某因懷孕自2000年8月起開始在被告某區(qū)婦幼保健院接受定期的產(chǎn)前檢查。2001年1月，原告在該院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起訴稱：被告醫(yī)護(hù)人員未履行對孕婦的告知醫(yī)務(wù)，沒有明確告知原告孕后20周時應(yīng)做一次B超檢查，從而未及時發(fā)現(xiàn)胎兒四肢存在的缺陷，請求法院判令被告賠償醫(yī)療費經(jīng)濟(jì)損失65余萬元，精神損失費20萬元。2/20/202571南通市通州區(qū)人民醫(yī)院分析法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告在產(chǎn)前檢查過程中，未告知原告應(yīng)在孕后20周時進(jìn)行一次B超檢查，未進(jìn)到告知義務(wù)，結(jié)果導(dǎo)致原告錯過了檢查胎兒肢體是否健全的最佳時機(jī)，失去了通過檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肢體缺陷的可能性。對此，被告應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。2/20/202572南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例8：與尸體解剖有關(guān)的知情同意原告之女在醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。尸體火化后，原告對患者死因有懷疑，向法院提出訴訟，認(rèn)為被告在手術(shù)后護(hù)理用藥方面存在嚴(yán)重問題。一審判決原告敗訴。原告不服，提起上訴。2/20/202573南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二審法院經(jīng)審理查明，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，臨床診斷不能明確死因時，被告醫(yī)院有義務(wù)告知家屬應(yīng)在患者死亡48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，但被告未履行告知義務(wù)。同時被告對患者的術(shù)后處理和藥物治療方面存有不當(dāng)之處，有促發(fā)和加重患者靜脈血栓形成的可能。據(jù)此，法院判決被告賠償原告精神損失及經(jīng)濟(jì)損失5萬元。2/20/202574南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療告知基本要求注重告知的程序性醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室2/20/202575南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知注意事項首先明確告知目的全面、要有重點個性化告知：針對不同患者要有不同的特點和針對性，不能千篇一律。不要盲目抬高患者的期望值，將患者的期望值打回到正常值。對某些與治療及看護(hù)有重要意義的事項,應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。注意態(tài)度2/20/202576南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識、法律意識的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會逐漸增長，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛。2/20/202577南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知形式公示、口頭、書面公示：入院需知、門診病歷口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載書面告知：履行簽字手續(xù)2/20/202578南通市通州區(qū)人民醫(yī)院知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因為手術(shù)等具有的風(fēng)險，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。2/20/202579南通市通州區(qū)人民醫(yī)院知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。2/20/202580南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例9：術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字

患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。必要時照片留證據(jù)。2/20/202581南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例10：特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。2/20/202582南通市通州區(qū)人民醫(yī)院分析法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會，對術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出的費用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。2/20/202583南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例11：產(chǎn)前檢查告知不足陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋?！睕]有告知后果，沒有簽字

2/20/202584南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。2/20/202585南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。——醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。2/20/202586南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）——第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。2/20/202587南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2/20/202588南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實施辦法》（2001年）——第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。2/20/202589南通市通州區(qū)人民醫(yī)院告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。2/20/202590南通市通州區(qū)人民醫(yī)院《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2/20/202591南通市通州區(qū)人民醫(yī)院程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責(zé)任法》各科診療常規(guī)2/20/202592南通市通州區(qū)人民醫(yī)院注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項目檢查的注意義務(wù)、特殊項目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識2/20/202593南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例12：人工流產(chǎn)術(shù)刮出物不送病檢，違反操作常規(guī)。某女，26歲。縣醫(yī)院診斷為“難免流產(chǎn)”行人工流產(chǎn)術(shù)，吸出蛻膜樣物10g（未見病理報告）。因“人流后五天，下腹痛兩天”再次到該院就診，擬診子宮內(nèi)膜炎？宮外孕待排。B超示：不全流產(chǎn)可能；當(dāng)即行第二次刮宮術(shù)，術(shù)中探查宮腔為7cm，未見蛻膜樣物。因“人工流產(chǎn)術(shù)后八天，突發(fā)性下腹痛一小時”至某市人民醫(yī)院急診，診斷宮外孕？行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見內(nèi)出血約800ml，右輸卵管與卵巢膜性粘連，右輸卵管壺腹部紫蘭色增粗，長圓形7cm×3cm×2cm，表面無破口，傘端有凝血塊并少量持續(xù)出血，行右輸卵管切除術(shù)＋盆腔粘連松解術(shù)，標(biāo)本病檢示：右輸卵管壺腹部妊娠。2/20/202594南通市通州區(qū)人民醫(yī)院鑒定意見1、醫(yī)方在診療過程中違反操作常規(guī)：刮出物不送病檢、不做內(nèi)診，造成患者第二次刮宮，且未征得患者同意，延誤診斷，增加其人身痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；2、診療過程中存在的過失與輸卵管切除無因果關(guān)系，院方對輸卵管切除不承擔(dān)責(zé)任。

四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。二級醫(yī)院評審細(xì)則規(guī)定4.6.6.2手術(shù)離體組織(腫瘤)必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。2/20/202595南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例13：腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。2/20/202596南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例14：讀片過錯致死案2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊螅覍贋樽C明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2/20/202597南通市通州區(qū)人民醫(yī)院程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求——隨時、及時、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。2/20/202598南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例15：未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折手法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點予以“沐舒坦”藥物。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。

2/20/202599南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例16：小開胸肺活檢三周死亡2011年4月3日，李女士因咳嗽到協(xié)和醫(yī)院住院治療。當(dāng)月18日，協(xié)和醫(yī)院為李女士進(jìn)行左側(cè)小開胸肺活檢。2011年5月11日，李女士死亡。協(xié)和醫(yī)院對李女士的死亡診斷為：慢性過敏性肺炎，肺間質(zhì)纖維化，肺部感染，急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭，左側(cè)氣胸，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。李女士家屬起訴稱，李女士屬慢性肺炎，沒有必要進(jìn)行肺組織活檢術(shù)，且協(xié)和醫(yī)院安排實習(xí)醫(yī)生為李女士實施肺組織活檢術(shù)，術(shù)前未盡告知義務(wù)，且在李女士術(shù)后出現(xiàn)氣胸后，亦未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，存在過錯，故起訴要求協(xié)和醫(yī)院賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等共約90萬元，并要求協(xié)和醫(yī)院返還多收的醫(yī)療費390.5元。協(xié)和醫(yī)院辯稱，醫(yī)院在為李女士的診療過程中不存在過錯，亦不存在過度檢查的問題，不同意原告訴求。

2/20/2025100南通市通州區(qū)人民醫(yī)院鑒定稱醫(yī)院有過錯一審期間，經(jīng)原告申請，法院委托北京華大方瑞司法物證鑒定中心，就協(xié)和醫(yī)院對李女士的診療是否存在過錯及參與度進(jìn)行鑒定。鑒定意見認(rèn)為，協(xié)和醫(yī)院的診療過程存在4點醫(yī)療過錯行為：1.病歷書寫不規(guī)范；2.未盡到充分的告知義務(wù)；3.胸腔閉式引流術(shù)后觀察不細(xì)，處理措施存在不當(dāng)；4.未盡到高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，實施小開胸肺活檢適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，風(fēng)險評估不足。上述醫(yī)療過錯行為中的第3項、第4項與李女士的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任，參與度為C級(理論系數(shù)值25%)。2/20/2025101南通市通州區(qū)人民醫(yī)院判決后，李女士的家屬不服，上訴要求改判賠償數(shù)額，并堅持認(rèn)為李女士的病情及身體狀況不適合進(jìn)行肺組織活檢術(shù)，協(xié)和醫(yī)院對患者實施開胸活檢術(shù)直接導(dǎo)致李女士死亡，協(xié)和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任；協(xié)和醫(yī)院在術(shù)前誤導(dǎo)患者，未經(jīng)患者及家屬同意，擅自擴(kuò)大活檢規(guī)模，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。協(xié)和醫(yī)院則同意原判。市二中院審理后認(rèn)為，李女士家屬的上訴理由，沒有依據(jù)或者未提供充分證據(jù)加以證明，法院不予采信。法院終審維持原判。2/20/2025102南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/2025103南通市通州區(qū)人民醫(yī)院四實體風(fēng)險實體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實體選擇錯誤2/20/2025104南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例17：直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。2/20/2025105南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例18：醫(yī)院誤切除患者子宮被判賠48萬長江商報消息法院認(rèn)定醫(yī)院誤診應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，患者無過錯不應(yīng)承擔(dān)大部分損害后果，醫(yī)院醫(yī)生在未確診情況下盲目手術(shù)，切除患者子宮、雙側(cè)輸卵管、卵巢等，受害人肖某向法院起訴索賠244萬元。此案經(jīng)過長達(dá)7年訴訟，洪山法院重審認(rèn)定，該醫(yī)院誤診誤治，承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償患者損失48萬元。原審醫(yī)院盲目手術(shù)致醫(yī)療事故賠20萬今年52歲的肖某，2002年2月因?qū)m腔殘留到武漢某三甲婦幼醫(yī)院手術(shù)，手術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)。2006年5月，肖某到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)院以“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病”對其進(jìn)行化療。隨后，在未確診絨癌的情況下，手術(shù)切除了肖某的子宮、卵巢等。出院時，醫(yī)院診斷肖某為“胎盤植入”。2/20/2025106南通市通州區(qū)人民醫(yī)院肖某認(rèn)為，醫(yī)院誤診給其造成巨大傷害，子宮、輸卵管、卵巢被切除，還患上抑郁癥、高血壓等疾病。多次協(xié)商未果，肖某向法院起訴，索賠醫(yī)療費等198萬元。醫(yī)院答復(fù)稱，2006年肖某就診時，“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可疑”，未確診。因卵巢功能已部分衰退，肖某知道病情后同意手術(shù)治療。武漢醫(yī)學(xué)會對此案進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為醫(yī)療行為構(gòu)成二級乙等醫(yī)療事故，對肖某的損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任。法院認(rèn)為，醫(yī)院在肖某的絨癌未確診情況下即實施手術(shù)，構(gòu)成醫(yī)療事故。肖某所稱的術(shù)后換上抑郁癥、高血壓等系手術(shù)造成，無證據(jù)。法院判醫(yī)院支付肖某20萬元損失。2/20/2025107南通市通州區(qū)人民醫(yī)院重審醫(yī)院將普通病診為絨癌過失明顯肖某和醫(yī)院均提出上訴，但武漢市中院維持了原審判決。肖某向省高院申請再審，后由洪山法院再審。洪山法院重審認(rèn)為，醫(yī)院將胎盤植入這一普通婦科疾病診斷為絨癌，并盲目進(jìn)行手術(shù)治療，過失顯而易見，所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任也是顯而易見的，醫(yī)院應(yīng)對肖某承擔(dān)全部賠償責(zé)任。法院重審認(rèn)定，因肖某的子宮等被切除造成更年期綜合癥明顯，需要莉芙敏維持，該藥品應(yīng)維持至肖某60歲。至于肖某稱其患焦慮抑郁癥、高血壓等多種疾病是醫(yī)院誤診所致，應(yīng)由醫(yī)院賠償?shù)囊?，肖某另行起訴。法院判決，醫(yī)院賠償肖某各項損失共計48萬元。2/20/2025108南通市通州區(qū)人民醫(yī)院法庭說法讓患者承擔(dān)大部分損害后果不公平法院認(rèn)為，無證據(jù)證明肖某存在過錯，將造成醫(yī)療事故的絕大部分因素歸因于病例特殊性，并讓肖某承擔(dān)絕大部分損害后果是極不公平的，醫(yī)院應(yīng)對肖某承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2/20/2025109南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/2025110南通市通州區(qū)人民醫(yī)院五、醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險管理風(fēng)險的特點——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等2/20/2025111南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例19：醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止CT檢查。2/20/2025112南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例

分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時安排轉(zhuǎn)診。

2/20/2025113南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例20:患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔(dān)全部責(zé)任。2/20/2025114南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例21在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％葡萄糖注射液+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，家屬（護(hù)士）要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。2/20/2025115南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險2/20/2025116南通市通州區(qū)人民醫(yī)院六醫(yī)療邊緣風(fēng)險跟醫(yī)療有關(guān)的，發(fā)生在醫(yī)院的各類風(fēng)險2/20/2025117南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例22:病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。2/20/2025118南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例23:教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突2/20/2025119南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例24：麻痹大意的風(fēng)險某醫(yī)院，48歲女性，在門診痔瘡術(shù)后收入院，病房醫(yī)生未認(rèn)真看門診病歷對青霉素過敏的記錄，開出了青霉素皮試，護(hù)士按照醫(yī)囑操作，皮試拔針，患者休克，搶救無效死亡。

2/20/2025120南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例25：過于自信的風(fēng)險

男、53歲、腎移植后推出手術(shù)室無呼吸，家屬提醒，麻醉師自信地說：沒事，麻醉還沒有醒。三樓到六樓仍無呼吸，急返回手術(shù)室，搶救無效死亡。2/20/2025121南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例26：過度治療的風(fēng)險

2005年北京某三級醫(yī)院給一冠心病患者放了11個支架，在冠狀動脈降支血管也放置支架，結(jié)果導(dǎo)致心肌梗死，搶救無效死亡。

2/20/2025122南通市通州區(qū)人民醫(yī)院

案例27：專科醫(yī)院的風(fēng)險

施×女24歲，遼寧撫新縣大板鎮(zhèn)人。于2005年12月29日在北京××××整形門診，做下頜整形術(shù)中死亡，賠償20萬元。?？漆t(yī)院缺少綜合醫(yī)療保障措施；

2/20/2025123南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例28：后勤事務(wù)的風(fēng)險北京某醫(yī)院在轉(zhuǎn)送一位重癥老年患者時，電梯發(fā)生故障，困在電梯內(nèi)40分鐘，最后患者死亡，家屬以醫(yī)院耽誤搶救為由，將醫(yī)院告上法庭，崇文區(qū)法院判醫(yī)院賠償8萬元。2/20/2025124南通市通州區(qū)人民醫(yī)院

案例29：治療設(shè)計的風(fēng)險

某男73歲，肺心病、心功能不全入院，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，年輕住院醫(yī)生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進(jìn)病情恢復(fù)，在48小時內(nèi)給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18種氨基酸500毫升，10％氯化鈉100毫升等液體，導(dǎo)致患者心功能不全加重而死亡。2/20/2025125南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例30：無醫(yī)療過錯的風(fēng)險

患兒劉璽，因嘔吐求醫(yī)，診斷為胃炎，大夫給藥中有慶大霉素4萬單位每日兩次口服，共服5次。服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)走路不穩(wěn)，煩躁不安，夜里哭鬧，隨后對聲源無反映。2002年3月患兒向ХХ人民法院起訴，認(rèn)為醫(yī)院給予的慶大霉素導(dǎo)致了她耳聾。經(jīng)兩審終結(jié)，法院因“劉璽的雙側(cè)重度感音神經(jīng)性耳聾不能排除與口服慶大霉素的因果關(guān)系”故判決醫(yī)院承擔(dān)61萬余元的賠償。。

2/20/2025126南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例31：傳統(tǒng)工作程序的風(fēng)險2006.4.16《信報》報道：一個兩歲嬰兒接種流行性腮腺炎疫苗后，不久發(fā)生合并癥，后診斷為急性播散性腦脊髓炎，平衡功能失調(diào)，一、二審判賠33萬。理由：醫(yī)院接診時未履行告知義務(wù)，違反法定告知程序，有一定過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2/20/2025127南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例32：違反診療常規(guī)風(fēng)險

CCTV消息：2007年7月4號下午，深圳不到兩歲的男孩龍圳意外地被一根金屬管插入肛門，之后父母帶著他馬不停蹄地輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，但終于因為延誤治療而夭折。

醫(yī)院的首位接診醫(yī)生沒有對病人進(jìn)行詳細(xì)的問診和檢查，沒有請上級醫(yī)生進(jìn)行會診，擅自提出要進(jìn)行腸鏡檢查，并讓患者轉(zhuǎn)院。該醫(yī)生違反醫(yī)療常規(guī)，對小龍圳的死亡負(fù)有重大責(zé)任，醫(yī)生已經(jīng)被停職。2/20/2025128南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例33、來自大醫(yī)院的風(fēng)險

北京某三級醫(yī)院，門診收治輕度肺炎患者，住院3天稽留熱，只給點滴紅霉素，未給特殊檢查和治療，第4天下午出現(xiàn)呼吸衰竭，才想起拍胸片，結(jié)果右側(cè)肺部大面積炎癥實變，伴有胸腔積液，當(dāng)晚死亡。醫(yī)療事故鑒定：一級甲等醫(yī)療事故2/20/2025129南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例34、經(jīng)濟(jì)利益引發(fā)的風(fēng)險

北京某醫(yī)院急診科醫(yī)生對多發(fā)性骨折的車禍患者，在血壓持續(xù)下降情況下，使用銀杏達(dá)摩，不收住院，造成死亡，后鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)院的考核與核算方式：醫(yī)生收入與開藥、開單掛鉤；醫(yī)生攬病人，在住院、轉(zhuǎn)科、會診、轉(zhuǎn)院等問題上出現(xiàn)問題；

2/20/2025130南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例35、來自行業(yè)“忌語”的風(fēng)險患者常問有事嗎，答“沒事”

COPD患者兩次醫(yī)生說“沒事”后死亡急診時說“不要緊”特殊治療時“沒問題”、“不可能”慢病患者“能治好”說話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對的肯定和否定。有些詞句在執(zhí)業(yè)生涯中終身禁忌。2/20/2025131南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例36

、來自低年資醫(yī)生的風(fēng)險

“一年當(dāng)個大醫(yī)生，十年當(dāng)成怕醫(yī)生”某醫(yī)院剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生自己決定給患兒進(jìn)行心包穿刺，當(dāng)上級發(fā)現(xiàn)后，進(jìn)行會診時發(fā)現(xiàn)，患兒心音強(qiáng)、心臟普大、心影普大、無心包填塞征等；一旦穿刺的后果……2/20/2025132南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例37、來自高年資醫(yī)生風(fēng)險

2004年國家SFDA第七期藥品不良反應(yīng)信息通報：鑒于莪術(shù)油注射液可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對此藥過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。禁忌與頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮、慶大霉素、速尿配伍使用。湖南某醫(yī)院兒科老醫(yī)生處方：莪術(shù)油、頭孢曲松聯(lián)合使用，在發(fā)生不良反應(yīng)后的搶救中，又兩次使用速尿，最后導(dǎo)致孩子死亡。2/20/2025133南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例38、來自護(hù)理的風(fēng)險

一腦水腫患兒輸入甘露醇，護(hù)士為了省力，采取輸液瓶加壓空氣的快速輸液方式，操作后忙于其他病人，當(dāng)家屬發(fā)現(xiàn)孩子紫紺時，護(hù)士長才突然想起了，忙給患兒采取靜脈抽吸，無效死亡。2/20/2025134南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例39、來自過敏藥的風(fēng)險

能導(dǎo)致患者意外死亡，必須做過敏試驗的八類藥你掌握了嗎？青霉素類、鏈霉素、頭孢類、

TAT、普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶2/20/2025135南通市通州區(qū)人民醫(yī)院案例40、醫(yī)生行使診斷權(quán)的風(fēng)險

北京市某縣醫(yī)院外科醫(yī)生，處理斗毆外傷的病人后開出診斷證明，法醫(yī)鑒定輕微傷；后當(dāng)事人又讓該醫(yī)生補(bǔ)充一個口腔損害的診斷證明，經(jīng)鑒定為輕傷，警察以涉嫌偽證將醫(yī)生刑事拘留。

2/20/2025136南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警二、規(guī)避風(fēng)險的措施三、醫(yī)療風(fēng)險控制措施四、風(fēng)險防范常規(guī)要求五、風(fēng)險防范體系六、醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定2/20/2025137南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025138南通市通州區(qū)人民醫(yī)院一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警對以下情況應(yīng)當(dāng)引起高度重視1.危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。2.急、重、危、高風(fēng)險病人做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)運病人具有一定風(fēng)險的。3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用出現(xiàn)異常反應(yīng)的。4.界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。（會診）2/20/2025138南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025139南通市通州區(qū)人民醫(yī)院一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警5.對于自知或他人提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。6.對診療效果不滿意的、可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染、對操作較復(fù)雜有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生率較高的、治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7.對相關(guān)檢查不全，癥狀與體征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確可能帶來不良后果的。2/20/2025139南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025140南通市通州區(qū)人民醫(yī)院一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警8.對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)(粗暴)，不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。11.對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。2/20/2025140南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警二、規(guī)避風(fēng)險的措施三、醫(yī)療風(fēng)險控制措施四、風(fēng)險防范常規(guī)要求五、風(fēng)險防范體系六、醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定2/20/2025141南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025142南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施1.增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。②落實醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡門診三次不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書。⑤外來藥品輸液一律不得使用。2/20/2025142南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025143南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗。③運行病歷的檢查，核心制度的執(zhí)行情況督查。注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好。⑤及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，常可收到事半功倍的效果。2/20/2025143南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025144南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025144南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施3.病人收治①病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。②對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。③凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。2/20/2025144南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025145南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025145南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施4.三級查房及會診：

①查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。②

對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任(副主任)醫(yī)師每周查房一至二次。③

對于重點(危重)病人，必須及時查房和巡視。④

杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時查房巡視。2/20/2025145南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025146南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025146南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施⑤對于病危病人和病情復(fù)雜的病人，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織全院會診。⑥各科必須保證對急診醫(yī)師技術(shù)上的支持。⑦急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。⑧涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。2/20/2025146南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025147南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025147南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施5.術(shù)前討論①三級以上住院手術(shù)必須要以科室為單位進(jìn)行術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。②

禁止以術(shù)前討論代替三級查房。③

同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時上臺的術(shù)前討論必要時要通知醫(yī)務(wù)科參加。2/20/2025147南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025148南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025148南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施6.病人的知情同意⑴目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。藥物的毒副作用等。⑵

檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。2/20/2025148南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025149南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025149南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施⑶手術(shù)中需留置在體內(nèi)的材料。⑷

醫(yī)療費用的情況。⑸

手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實施。⑹手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。2/20/2025149南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025150南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025150南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施⑺術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。⑻分娩方式的選擇。⑼對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能影響者。⑽危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。2/20/2025150南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025151南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025151南通市通州區(qū)人民醫(yī)院二、規(guī)避風(fēng)險的措施⑾輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。⑿新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。⒀其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。上述1、2條應(yīng)在病程錄中有記錄，并在溝通記錄中六交待，第3～13條均應(yīng)有書面文字記載以及患者或受托人(需有委托書)簽字。2/20/2025151南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范一、醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警二、規(guī)避風(fēng)險的措施三、醫(yī)療風(fēng)險控制措施四、風(fēng)險防范常規(guī)要求五、風(fēng)險防范體系六、醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定2/20/2025152南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025153南通市通州區(qū)人民醫(yī)院三、醫(yī)療風(fēng)險控制措施

1.“三看”2.“三查”

3.五大談話4.五大關(guān)鍵

5.門診病歷管理6.住院病歷管理7.科主任對重點病人的關(guān)注2/20/2025153南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025154南通市通州區(qū)人民醫(yī)院1.“三看”

1.1.手術(shù)患者床頭看：對于手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床頭查看術(shù)后生命體征和恢復(fù)情況，及時根據(jù)患者病情做出相應(yīng)的處理措施，并將病情變化及時告知患者及家屬。

1.2.危重患者隨時看：危重患者，原則上必須轉(zhuǎn)入

ICU，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回原病房，但因其他因素未轉(zhuǎn)入

ICU

的，主管醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時查看病人情況，并做好患者及家屬的溝通。對于轉(zhuǎn)入

ICU

的患者，ICU

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)隨時觀察病人生命體征，及時做出相應(yīng)處理。

1.3.新入院者

24

小時看：新入院患者往往病情較重，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)盡可能隨時查看患者，留意其病情變化。

2/20/2025154南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025155南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2.“三查”

2.1.住院醫(yī)生每日

3

次查房，主治醫(yī)師每日至少1次查房，主任醫(yī)師每周1—2

次查房

2.2.完善三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，不斷提升查房質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療水平，進(jìn)而防范醫(yī)療風(fēng)險。

2/20/2025155南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025156南通市通州區(qū)人民醫(yī)院3.五大談話

3.1.住院首次醫(yī)患溝通談話：即入院72小時內(nèi)的主診醫(yī)師與患方溝通必須在患者入院

72小時內(nèi)完成。3.2.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)患溝通談話：手術(shù)病人，必須做好圍手術(shù)期的醫(yī)患溝通。

3.3.創(chuàng)傷性診療活動前談話：開展有創(chuàng)診療操作，必須簽有創(chuàng)操作同意書，待患者及家屬知曉并同意后，方可開展。

3.4.麻醉前談話：在對手術(shù)病人麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者談話，告知麻醉方式，手術(shù)操作持續(xù)時間長短，并囑患者有不適隨時告知。

3.5.輸血前談話：對于需要輸血的患者，護(hù)士應(yīng)事先與患者溝通(患者昏迷時與家屬溝通)

，

并囑若出現(xiàn)不適應(yīng)立即告知護(hù)士。

2/20/2025156南通市通州區(qū)人民醫(yī)院Thursday,February20,2025157南通市通州區(qū)人民醫(yī)院4.五大關(guān)鍵

4.1.關(guān)鍵制度：15

項核心制度

4.2.關(guān)鍵患者：危重、新入院、特殊患者——重點觀察、監(jiān)管

4.3.關(guān)鍵人員：新上崗人員、責(zé)任意識淡薄人員——多重視、教育

4.4.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：急危重的門診、急診、住院患者——檢查環(huán)節(jié)

4.5.關(guān)鍵時間：節(jié)假日、交接班時間、事故高發(fā)時段——應(yīng)重視

2/20/2025157南通市通州區(qū)人民醫(yī)院5.門診病歷管理主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

1、“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請?？茖＜視\。

2、處