膽管癌放療進展

膽管癌放療進展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

膽囊癌MDT經驗分享孫曉南錢莉文膽道腫瘤（BTC）待于重新認識高異質性

膽囊肝內膽管肝外膽管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42臨床現(xiàn)狀預后差：5年OS膽囊

5-10%，膽管10-40%手術切除是唯一可能治愈的手段解剖位置復雜，首診時<35%可切除完全切除者，約＞50%發(fā)生局部復發(fā)治療失敗以局部復發(fā)為主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorFigure1

Regionalnodalrecurrencemap

of

CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例膽管癌38例輔助化療有59%復發(fā)51%局部區(qū)域復發(fā)27%膽道吻合/肝切緣16.3%門靜脈淋巴結17.4%后腹膜淋巴結思考1如何改善預后？輔助治療的獲益？輔助治療的方式？

單純化療CT

單純放療RT

同步放化療CCRTAmeta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneEfficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)思考2腫瘤異質性5年生存率膽囊癌32-53%肝內膽管癌

23-29%肝外膽管癌19-35%手術未手術R2切除R1切除R0切除輔助治療單獨放療單獨化療放化療同步放化療Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

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259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.如何選擇輔助治療模式在R0

或R1

切除的患者中，放化療有優(yōu)于單純的放療的趨勢(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)

淋巴結陽性的患者，放化療明顯優(yōu)于單純放療

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)思考3病種單一化（膽囊、肝內膽管、肝外膽管）手術模式統(tǒng)一化輔助治療的意義是否明確膽囊癌為例哪些患者能夠從輔助治療中獲益輔助治療的模式膽囊癌輔助治療膽囊癌輔助治療的意義在單中心回顧性研究后并不明確C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7SEER多因素回歸模型主要終點：有或無輔助CT或CRT的OSWangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.匹配之后兩組的生存曲線Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT組的生存優(yōu)勢似乎隨著時間的延長，優(yōu)勢減退思考4基于SEER醫(yī)療數(shù)據(jù)庫分析顯示輔助治療能夠改善膽囊癌患者的生存SEER數(shù)據(jù)的限制性放療模式

化療方案

手術方式隨著時間的延長，輔助治療的獲益是否會削弱有待進一步論證PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入組94例，入組標準為R0切除術后，T2或N+且無遠處轉移的病人，放療方式以IMRT為主，中位劑量45Gy94例患者的基線資料44例接受CCRT治療患者的化療方案1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS為21個月，S+CCRT組

26個月；S組15.5個月；但兩組間OS未能達到統(tǒng)計學差異

(P=0.11)

兩組的OS比較（原始數(shù)據(jù)）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而兩組之間無統(tǒng)計學差異（P=0.08）

兩組的DFS比較（原始數(shù)據(jù)）CCRT組顯著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）兩組LCR比較（原始數(shù)據(jù)）在匹配之后的78例患者中，CCRT組的OS明顯改善，S+CCRT組1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS為27個月（IQR,12-58）；而S組1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS為13個月（IQR，5-30）（P=0.004）兩組的OS比較（匹配數(shù)據(jù)）在匹配之后的78例患者中，CCRT組的DFS明顯改善，S+CCRTvs.S：1年DFS59.0%vs.35.9%；3年DFS48.7%vs.13.5%；中位DFS為23個月（IQR，8-57）vs.7個月（IQR，4-23）（P=0.004）兩組的DFS比較（匹配數(shù)據(jù)）COX多因素分析是否接受CCRT治療是影響患者預后的獨立危險因素COX多因素分析CCRT組患者局部復發(fā)顯著減少，SvsS+CCRT：66.7%vs35.9%；P=0.003兩組復發(fā)模式比較耐受性結論對于分期T2或N1及以上的膽囊癌患者，即使接受了R0切除，積極的輔助同步放化療仍能夠明顯改善患者的預后中位放療劑量45GyIMRT放療，及同步單藥或雙藥的化療是安全有效的?？偨YBTC是一類異質性很強的腫瘤，在臨床研究中病例選擇上務必要細分類別，否則無法得到明確的結論R0切除是治療BTC的關鍵BTC根治術后失敗的首要原因是局部復發(fā)術后輔助治療（RT或CT或RCT）有望提高BTC局控文獻薈萃及我中心的研究顯示，在分期T2或N1以上的GBC，輔助治療的獲益非常明確單純的肝內膽管癌或肝外膽管癌中輔助治療的意義有待驗證年份新診斷手術術后放療2014583142015523272016693762017