血?dú)馀c酸堿平衡紊亂課件

血?dú)夥治龊退釅A平衡

北京大學(xué)第三醫(yī)院樸梅花血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

體內(nèi)酸堿物質(zhì)來(lái)源酸性物質(zhì)：揮發(fā)性酸(H2CO3)、固定酸(硫酸、磷酸、有機(jī)酸)堿性物質(zhì)：主要由食物和藥物代謝而來(lái)血?dú)馀c酸堿平衡紊亂酸堿平衡的調(diào)節(jié)

緩沖系統(tǒng)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)血?dú)馀c酸堿平衡紊亂緩沖系統(tǒng)與酸及堿起作用pH保持不變的化學(xué)反應(yīng)

以HCO3－/H2CO3最重要。此緩沖作用在酸堿失衡的急性期最重要，發(fā)生最快但短暫血?dú)馀c酸堿平衡紊亂肺的調(diào)節(jié)

此調(diào)節(jié)發(fā)生較快，維持較長(zhǎng)

代酸，HCO3－↓，呼吸深快，CO2排出↑代堿，HCO3－↑，呼吸淺慢，CO2排出↓血?dú)馀c酸堿平衡紊亂腎的調(diào)節(jié)作用

通過(guò)保留HCO3－以保持pH相對(duì)恒定，此作用需要數(shù)天才能完成

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂血?dú)獬Ｓ弥笜?biāo)及意義

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

一、pH血H＋濃度，代表血液的總酸度

pH=－Log〔H＋〕=7.4正常值：pH=7.4（7.35～7.45）年齡差異：嬰幼兒＜兒童＜成人出生時(shí)pH7.242，1hpH7.332，24h達(dá)成人值血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

pH與[HCO3-]/[H2CO3]關(guān)系

pH取決于[HCO3-]/[H2CO3][HCO3-]/[H2CO3]=20/1，pH=7.4原發(fā)性[HCO3-]↑或↓為代堿或代酸原發(fā)性[H2CO3]↑或↓為呼酸或呼堿血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

pH的臨床意義

pH正常：

體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)正常

存在代謝性或/和呼吸性酸堿中毒，但已被完全代償

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

pH的臨床意義pH↓，酸血癥，代酸或呼酸

pH↑，堿血癥，代堿或呼堿

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂二、PaCO2

物理溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力，反映肺泡通氣量，即呼吸性酸堿平衡紊亂的指標(biāo)

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

PaCO2正常值：40(35～45)mmHg；終末毛細(xì)血管PCO246mmHg

新生兒49.1±5.8mmHg，1~6h達(dá)成人值

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

PaCO2的臨床意義

PaCO2↓，通氣過(guò)度，見(jiàn)于呼堿、代酸時(shí)呼吸代償

PaCO2↑，通氣不足，CO2潴留，見(jiàn)于呼酸、代堿時(shí)呼吸代償

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）

血液標(biāo)本在標(biāo)準(zhǔn)條件下(38℃，PaCO240mmHg，血氧飽和度為100％)測(cè)得的血漿HCO3－的濃度。由于呼吸因素完全排除，故為判斷代謝性因素的指標(biāo)

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值：23～26mmol/L新生兒：出生時(shí)18.7±1.8mmol/L

24h20.2±1.3mmol/L

7d21.8±1.3mmol/L

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

四、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的PaCO2和SO2條件下，直接測(cè)得的血漿HCO3－濃度，受呼吸及代謝兩方面的影響

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

正常值：24（21～27）mmol/L

當(dāng)PaCO2↑或↓，AB↑或↓

AB與SB差值表示呼吸困難的影響程度

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

AB＝SB

皆正常，酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定正常

AB＝SB

皆低于正常，為代酸未代償

AB＝SB

皆高于正常，為代堿未代償

AB＞SB

CO2有蓄積，為呼酸或代堿

AB＜SB

CO2排出過(guò)多，為呼堿或代酸

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

五、緩沖堿（BB）

全血中緩沖陰離子含量總和，包括[HCO3－]、[Hb－]、[Pr－]

反映代謝因素，PCO2的高低對(duì)之無(wú)影響代謝性酸中毒時(shí)BB↓

代謝性堿中毒時(shí)BB↑

正常值（50±5）mmol/L，新生兒44.1±1.82血?dú)馀c酸堿平衡紊亂六、剩余堿（BE）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿將人體1升血漿或全血滴定至pH=7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

剩余堿（BE）堿過(guò)剩（+BE）為代堿，堿缺乏（-BE）為代酸

BE反映代謝性的改變，意義與SB大致相同

BE初生時(shí)-7.2±1.7，1h為-6.5±1.3，

7d為-3.2±0.6mmol/L

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

七、陰離子間隙（AG）

血清陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)的差值

AG=Na＋

–（Cl－+HCO3－）

正常值：12±4mmol/L

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

AG改變及其臨床意義

代酸的診斷

AG增加：乳酸酸中毒和酮癥酸中毒。宜改善微循環(huán)，保持呼吸道通暢和給氧

AG正常，多見(jiàn)于碳酸氫根丟失、高氯血癥。堿性液療效明顯

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

AG改變及其臨床意義

混合型酸堿失衡的診斷呼酸合并代酸，PCO2↑，HCO3－代償性↑，掩蓋了代酸，若AG↑，存在代酸代酸和代堿同時(shí)存在時(shí)，診斷較困難，

若AG↑則有代酸血?dú)馀c酸堿平衡紊亂酸堿失衡分類(lèi)血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

酸堿失衡分類(lèi)單純性酸堿失衡代謝性酸中毒呼吸性酸中毒乳酸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡二重酸堿失衡三重酸堿失衡血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

診斷步驟1.

了解病史、臨床表現(xiàn)、治療情況、血?dú)?.

找優(yōu)勢(shì)的酸堿失衡：

先看pH，再看PCO2、HCO3－3.

判定單純型或混合型血?dú)馀c酸堿平衡紊亂判斷主要酸堿失衡pH值7.40[HCO3-]/[H2CO3]20/1HCO3-24(22~26)PaCO240(35~45)判定類(lèi)型

＜7.40提示

＞7.40提示

＜20/1

＞20/1↓↑

↓↓或正常

↑↓

↑↑或正常↓↑

↑或正?！?/p>

↑↓

↓或正?！岷羲?/p>

代酸+呼酸代堿呼堿

代堿+呼堿血?dú)馀c酸堿平衡紊亂單純性酸堿失衡代償預(yù)期公式原發(fā)性失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒預(yù)期代償公式PaCO2=40-(1~1.4)×Δ[HCO3-]PaCO2=40+(0.4~0.9)Δ[HCO3-]急性：HCO3-=24+(0.025~0.175)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24+(0.25~0.55)×ΔPaCO2急性：HCO3-=24-(0.2~0.25)×ΔPaCO2慢性：HCO3-=24-(0.4~0.5)×ΔPaCO2代償極限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒血漿中HCO3－原發(fā)性減少

AG增加性代酸，血Cl－多正常

AG正常的代酸，Cl－多增高

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代酸常見(jiàn)原因酸性產(chǎn)物過(guò)多或排出障礙：進(jìn)食不足、吸收不良、糖尿病酮癥、腎衰，各種原因（缺氧、休克）所致乳酸血癥

堿性物質(zhì)大量丟失：腹瀉、腎小管酸中毒等

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代謝性堿中毒

血漿HCO3－原發(fā)性增加

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代堿常見(jiàn)原因胃腸道丟失鹽酸，持續(xù)嘔吐、胃管引流

堿性物質(zhì)輸入過(guò)多

應(yīng)用利尿劑鹽水治療有效血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代堿常見(jiàn)原因鹽皮質(zhì)激素分泌↑：原醛、庫(kù)興綜合征

嚴(yán)重缺鉀鹽水治療無(wú)效血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸性酸中毒

H2CO3原發(fā)性增高

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼酸常見(jiàn)原因各種原因的通氣障礙、換氣不良，使CO2潴留和PaCO2升高新生兒呼酸主要見(jiàn)于RDS、吸入、肺炎等血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸性堿中毒

H2CO3原發(fā)性減少

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼堿常見(jiàn)原因各種原因的通氣過(guò)度，使血中H2CO3減少，PaCO2減低。新生兒呼堿常見(jiàn)于機(jī)械通氣過(guò)度情況

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

混合性酸堿失衡

2種或2種以上類(lèi)型酸堿失衡同時(shí)存在，除呼酸和呼堿不能同時(shí)存在外，余均可同時(shí)存在

包括二重、三重酸堿失衡血?dú)馀c酸堿平衡紊亂血?dú)庠诤粑δ艿膽?yīng)用

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

常用血?dú)庵笜?biāo)

血氧分壓（PaO2）

PaO2范圍為80～100mmHg，新生兒出生時(shí)很低，生后迅速上升到60～90mmHg氧飽和度（SO2）

臨床最實(shí)用的指標(biāo)—pH、PaO2、PaCO2、BE、SB

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

氧解離曲線

氧分壓與氧飽和度的關(guān)系呈“S”形曲線，即氧解離曲線

PaO2＞100mmHg，SO2變化甚微，對(duì)新生兒有害無(wú)益

在40mmHg以下，大幅度下降，對(duì)組織供氧有利，此時(shí)缺氧已很明顯，對(duì)機(jī)體危害很大

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

氧解離曲線氧離曲線的位置與Hb對(duì)氧的親和力有關(guān)曲線左移，結(jié)合力增強(qiáng)，組織中氧不易釋放。見(jiàn)于堿中毒、低體溫、早產(chǎn)兒曲線右移，結(jié)合力減低，組織中易于釋放氧。見(jiàn)于酸中毒、發(fā)熱

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

肺泡動(dòng)脈氧壓差（A-aDO2）

肺動(dòng)、靜脈之間有解剖學(xué)的短路，且肺的各部分通氣與血流比例不完全一致，正常人肺泡與動(dòng)脈氧分壓即有一定的差值，稱(chēng)肺泡-動(dòng)脈氧壓差

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

肺泡動(dòng)脈氧壓差（A-aDO2）A-aDO2=(760－47)×21％－PaCO2/0.8－PaO2差值增大，說(shuō)明換氣功能障礙血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸功能的判斷

呼衰發(fā)生時(shí)，通氣和換氣障礙常相繼或同時(shí)存在

PaCO2衡量肺泡通氣功能，PaCO2↑表示肺泡通氣不足

PaO2↓常為通氣和/或換氣障礙的結(jié)果

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸功能的判斷AaDO2可估計(jì)換氣狀況

低氧血癥，AaDO2↑，示V/Q比率失調(diào)、彌散障礙、肺內(nèi)分流

AaDO2正常，則單純通氣不足

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸衰竭

Ⅰ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa(50mmHg)

Ⅱ型呼衰：

PaO2＜6.67KPa，PaCO2＞6.67Kpa

輕癥：PaCO26.67~9.33Kpa（50~70mmHg）

重癥：PaCO2＞9.33Kpa（＞70mmHg）

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

新生兒酸堿平衡的特點(diǎn)

出生時(shí)有混合性酸中毒

呼吸的建立，呼酸迅速消除

代酸較持久，呈代償性血?dú)馀c酸堿平衡紊亂新生兒正常血?dú)庵?/p>

項(xiàng)目

pH

PCO2(mmHg)

PO2(mmHg)

BE(mmol/L)出生~11小時(shí)7.32(7.22~7.41)40.6(32.9~48.3)58.0(45.8~70.2)-4.8(-9.8~-0.3)

12小時(shí)~4天

7.40(7.33~7.47)36.2(29.8~42.5)60.8(49.0~72.5)-2.2(-6.6~2.4)5~28天

7.39…37.4…62.8…-2.4…

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

新生兒酸堿平衡的特點(diǎn)呼吸調(diào)節(jié)功能差，代酸時(shí)呼吸深長(zhǎng)不明顯，常為神萎、面灰、口唇櫻紅

以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼堿為主血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

血?dú)鉁y(cè)定

動(dòng)脈為準(zhǔn)部位：橈動(dòng)脈、頸后動(dòng)脈、顳動(dòng)脈。方便、安全

動(dòng)脈化毛細(xì)血管血

足跟、指趾端、耳垂。環(huán)境影響大，數(shù)據(jù)不統(tǒng)一

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

血?dú)鉁y(cè)定采血時(shí)使患兒安靜，哭鬧、屏氣、掙扎會(huì)直接影響結(jié)果

血標(biāo)本應(yīng)肝素抗凝，采集后隔絕空氣，立即送檢。否則置于4℃冰箱或冰水中待檢，須2小時(shí)內(nèi)送檢

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂酸堿失衡的治療

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

治療原則

尋找病因，積極治療原發(fā)病

判斷酸堿失衡類(lèi)型，糾正酸堿血癥血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代酸治療輕者補(bǔ)液為主，較重者可給予堿性藥物

常用NaHCO3

，用量：

NaHCO3（mmol）=[24-HCO3－實(shí)測(cè)值]×體重(Kg)×0.3

（5％NaHCO31ml=0.6mmol）血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代酸治療已知[HCO3－]或CO2CP

5％NaHCO31ml/Kg(體重）可提高

1mmol的[HCO3－]

或2Vol％的CO2CP已知BE值

5％NaHCO3(ml)＝BE×體重(Kg)×0.5

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代酸治療—注意點(diǎn)：

先給1/2量，大多可糾正

5％NaHCO3稀釋1倍或成等張液靜滴

＞30～60分鐘

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代酸治療—注意點(diǎn)：

輸注速度宜慢，尤其早產(chǎn)兒，過(guò)快引起①高鈉血癥、心衰和腦室出血②腦內(nèi)pH下降，病情惡化③糾酸后氧離曲線左移，組織缺氧更明顯④酸中毒糾正過(guò)快，細(xì)胞外液K＋、Ca＋＋降低，缺K＋、

Ca＋＋表現(xiàn)出來(lái)

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

代堿治療

主要治療原發(fā)病。新生兒較少見(jiàn)，多為幽門(mén)痙攣持續(xù)嘔吐引起。一般補(bǔ)適量生理鹽水、氯化鉀可糾正

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

呼吸性酸堿失衡治療

調(diào)整通氣量，改善通氣血流比例，使PaCO2上升或下降，恢復(fù)HCO3－/H2CO3比值

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

混合性酸堿失衡治療

主要治療原發(fā)病，酸堿處理要慎重，針對(duì)主要矛盾處理。

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂三重酸堿紊亂

三重酸堿紊亂

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

概念及分型呼吸性酸或堿中毒合并代謝性二重酸堿平衡紊亂

呼酸＋代酸＋代堿（呼酸型三重酸堿失衡）

呼堿＋代酸＋代堿（呼堿型三重酸堿失衡）

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼酸或呼堿＋代堿＋AG↑

呼酸或呼堿＋潛在的HCO3－值＞HCO3－代償值上限＋AG↑

(潛在的HCO3－值＝實(shí)測(cè)HCO3－＋ΔAG)

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

判斷方法

根據(jù)電中性原理，AG每上升1mmol/L，應(yīng)有等量的HCO3－下降，所以潛在HCO3－值應(yīng)等于實(shí)測(cè)HCO3－值＋ΔAG，若潛在的HCO3－值＞HCO3－代償值上限，則示代堿。

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂

判斷方法

HCO3－代償值計(jì)算方法：

呼酸型預(yù)計(jì)HCO3－代償值＝正常HCO3－＋ΔHCO3