呼吸內(nèi)科教學(xué)查房

教學(xué)查房-肺膿腫

2017.07.06病例特點(diǎn)一般資料THEILLINESSINTRODUCTION患者基本信息：閆鳳春，女性，54歲主訴：反復(fù)發(fā)熱1周，左側(cè)胸背部疼痛2天入院日期：2017年06月20日入院

142起病較急，病程較短。反復(fù)發(fā)熱無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，以夜間為主，伴放氣促，冷汗，體溫最高達(dá)40℃，服用退燒藥物后可逐漸降至正常，但反復(fù)。左側(cè)腰背部疼痛發(fā)熱后出現(xiàn)，為持續(xù)性脹痛，深呼吸及進(jìn)食后可加重，對(duì)癥止痛治療可緩解，無放射痛。其他患者無頭暈頭痛、無明顯咳嗽咳痰，無咯血、體重?zé)o明顯變化。）病例特點(diǎn)病史THEILLINESSINTRODUCTION3）3既往史“甲亢”病史10余年；4年前被診斷“支氣管-肺炎”；10余年前有“青霉素”過敏史；近期使用青霉素未見過敏現(xiàn)象。視診：急性痛苦面容，呼吸淺快。觸診：左下肺觸診語(yǔ)顫減弱，右肺語(yǔ)顫無增強(qiáng)及減弱，兩肺未觸及胸膜摩擦感。叩診：右肺叩診清音，左下肺叩診呈濁音。聽診：雙肺聽診呼吸音粗，均可聞及中等量干性啰音，無明顯濕啰音。肺部重要體征THEILLINESSINTRODUCTION病例特點(diǎn)其他：心臟聽診：竇性心動(dòng)過速，竇性心律不齊。呼吸系統(tǒng)CHECKINGDATA輔助檢查資料1入院前影像檢查結(jié)果：胸部CT提示：1.考慮左下肺舌段炎癥，建議治療后追蹤、復(fù)查，排除“腫瘤性病變可能”2.右肺上葉前段及中葉較多“慢性肺炎-纖維灶”，并臨近胸膜略粘連、增厚3.縱膈內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)增大4.脾臟略增大5.左腎體積相對(duì)縮小，伴腎盂先天變異6.肝臟、膽囊、胰腺及右腎未見異常。胸片示：慢性支氣管炎，肺氣腫并雙肺感染。泌尿系彩超示雙腎結(jié)石，心臟彩超未見異常。心電圖：1.竇性心動(dòng)過速2.ST-T改變。初步診斷PreliminaryDiagnosis初步診斷111111.社區(qū)獲得性肺炎2.肺部陰影待查：腫瘤？3.胸痛查因：胸膜炎？4.心律失常-竇性心動(dòng)過速；竇性心律不齊5.氣促查因：慢性阻塞性肺疾病？哮喘？入院后相關(guān)檢查血象、白蛋白、K變化情況lLaboratoryexaminationg

項(xiàng)目名稱日期WBC（*10^9/L）

N

ALB（g/L）

K（mmol/L)06-20

5.05

0.818

27.7

2.6606-23

30.45

0.889

28.224.0306-24

16.34

0.809

—

—06-25

—

—

28.364.0207-02

7.23

0.772

23.54

2.97入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg感染指標(biāo)變化情況

項(xiàng)目名稱日期PCTsCRPESR真菌葡聚糖細(xì)菌脂多糖G-06-2111.56ng/ml111.08mg/L39mm/H13.1pg/ml0.051EU/ml07-020.188ng/ml87mg/L96mm/h入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg實(shí)驗(yàn)室檢查106-20血?dú)夥治觯篜H：7.388，PCO2：31.7mmHg，PO2：71.3mmHg

BE：-5.9mmol/L，HCO3-：19.3mmol/L，SO2%：93.9%06-23血?dú)夥治觯篜H：7.393，PCO2：41.8mmHg，PO2：62.8mmHgBE：0.6mmol/L，HCO3-：25.7mmol/L，SO2%：91.2%11

腫瘤指標(biāo)：CA125：170.1u/ml，非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原、NSE、CEA、SCCA、CA199未見異常106-20入院急查D-二聚體：1.28mg/L，06-23復(fù)查D-二聚體：5.29mg/L06-21心肌損傷標(biāo)記物：TNT：0.006ng/ml，NT-proBNP：2152pg/ml甲功：FT3：27.6pmol/L，F(xiàn)T4：79.89pmol/L，TSH：0.005uIU/ml;甲狀腺抗體：A-TG：722IU/ml，TMA：336.2IU/ml，r-T3：2.998ng/ml，Anti-TSHR：15.21U/LTB-ICT（—）、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、尿淀粉酶、痰三項(xiàng)、輸血前病原學(xué)檢查、大便常規(guī)未見異常111入院后相關(guān)檢查胸水常規(guī)、生化、病理結(jié)果

顏色

黃色ADA（腺苷脫氨酶）46.8U/L透明度微混氯離子103.3mmol/L比重量少GLU4.62mmol/L李凡他氏試驗(yàn)陽(yáng)性Pro33.9g/L凝塊無凝塊LDH1508U/L有核細(xì)胞計(jì)數(shù)2408胸腹水白蛋白18.9多核細(xì)胞0.82單核細(xì)胞0.18常規(guī)：生化：

胸水細(xì)胞學(xué)：（左胸水）涂片及細(xì)胞塊：見大量中性粒細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg肺功能檢查1.極重度混合性通氣功能障礙2.V-V曲線MEF75，MEF50，MMEF75/25下降3.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性（患者訴胸痛，配合欠佳）入院后相關(guān)檢查影像學(xué)檢查lLaboratoryexaminationg泌尿系彩超：左側(cè)胸腔積液，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。心臟彩超：三尖瓣輕度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓。腹部彩超：結(jié)果未見異常胸部CT平掃：（06-23）1.左側(cè)少量氣胸，左側(cè)胸腔包裹性積液，并左肺炎癥，左肺壓迫性肺不張，建議治療后復(fù)查，排除占位性病變2.右肺中葉慢性炎癥并纖維性病變3.右肺上葉少許炎癥4.縱膈淋巴結(jié)腫大5.右側(cè)胸膜增厚入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg影像學(xué)檢查患者于2017-06-23送B超室行B超引導(dǎo)下肺穿刺，過程順利，引出淡黃色胸水約500ml，送常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞學(xué)檢查，并留置胸腔無菌引流管胸部CT平掃：（06-30）1.符合左側(cè)胸腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)液氣胸，并左肺炎癥、左肺壓迫性肺不張，較前稍好轉(zhuǎn)，建議治療后復(fù)查2.右肺炎癥，右肺中葉炎癥較前稍進(jìn)展3.縱膈淋巴結(jié)腫大4.右側(cè)胸膜增厚藥物抗生素使用情況Antibiotic06.20—06.23：注射用哌拉西林他唑巴坦鈉

5gq8h06.20—06.23：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4gqd06.23—06.30：注射用美羅培南

1000mgq8h06.23—07.02：注射用鹽酸萬(wàn)古霉素

1000mgq12h06.30—：硫酸阿米卡星注射液0.4gqd07.01—：氟康唑氯化鈉注射液200mgqd07.02—：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4gqd其他藥物使用情況藥物止痛：氨酚羥考酮補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液15mlivqd穩(wěn)定心室率：富馬酸比索洛爾5mg口服qd抗甲亢：甲巰咪唑片10mg口服qd改善通氣：注射用多索茶堿200mgqd霧化平喘：吸入用布地奈德混懸液2mg霧化吸入tid激素：注射用甲潑尼龍琥珀酸40mgqd清熱解毒：痰熱清注射液20mlivqd抑酸護(hù)胃：雷貝拉唑鈉腸溶片20mgpoqd營(yíng)養(yǎng)支持：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250mlivqd入院后體溫變化曲線入院后體溫表06月20日—06月26日入院后體溫表入院后體溫變化曲線06月27日—07月03日入院后體溫表入院后體溫變化曲線07月04日—07月05日目前診斷目前診斷11.社區(qū)獲得性肺炎2.肺膿腫3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期D組4.甲亢5.心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性心律不齊6.低蛋白血癥7.低鉀血癥111111患者目前情況患者目前情況患者現(xiàn)胸背部基本無疼痛，近日仍有反復(fù)發(fā)熱，但體溫高峰較前回落，昨日最高體溫38.5℃，多在下午及夜間出現(xiàn)體溫升高，伴乏力，偶有咳嗽咳痰，咳少許白色粘液痰，食欲欠佳，時(shí)有進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物均為食物