第九章肺動脈高壓與肺栓塞第二篇呼吸系統(tǒng)疾病98課件

第九章肺動脈高壓與肺栓塞第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

廣德愛眾勵能善醫(yī)嚴利第一節(jié)肺動脈高壓01第二節(jié)肺栓塞0202第二節(jié)肺栓塞第二節(jié)

肺栓塞一、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）。臨床可表現(xiàn)出“肺梗死三聯(lián)征”，即胸痛、咯血、呼吸困難，但臨床有典型“肺栓塞三聯(lián)征”者不足1/3。第二節(jié)

肺栓塞體征1.呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快最為常見，低氧時可有發(fā)紺，有時肺部可聞及哮鳴音、濕啰音、胸膜摩擦音。合并胸腔積液時可有相應(yīng)的體征。2.循環(huán)系統(tǒng)心動過速，可伴有血壓變化，嚴重時出現(xiàn)血壓下降甚至休克。頸靜脈充盈、異常搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.其他發(fā)熱，多為38℃左右。第二節(jié)

肺栓塞輔助檢查1.動脈血氣分析可為低碳酸血癥、低氧血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大，部分患者血氣結(jié)果正常。2.血漿D-二聚體（D-dimer）D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，在急性PTE時升高。若ELISA法測定其含量低于500μg/L，可除外低度可疑的急性PTE。3.心電圖

大多數(shù)患者的心電圖表現(xiàn)非特異性心電圖異常，如V1～V4T波倒置和ST段異常，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，心動過速等。少數(shù)患者可出現(xiàn)典型的SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）。第二節(jié)

肺栓塞4.胸部X線缺乏特異性，但可提供疑似PTE線索及排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。5.超聲心動圖在提示PTE診斷、預(yù)后評估和除外其他心血管疾病方面具有重要價值。是基層及急診常用的診斷技術(shù)，可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。第二節(jié)

肺栓塞6.CT肺動脈造影（CTPA）（圖2-8-1）能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，還可顯示胸部的其他疾患。直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；間接征象包括肺動脈干增粗，遠端血管分支減少或消失，楔形或條帶狀高密度影，少量胸腔積液等。7.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）典型征象為節(jié)段性分布的肺灌注缺損，而通氣顯像正常，即通氣/灌注不匹配。8.磁共振肺動脈造影（MRPA）對段以上肺動脈內(nèi)的栓子敏感度和特異度均較高，可用于碘過敏的患者。第二節(jié)

肺栓塞9.肺動脈造影（PA）是診斷PTE的經(jīng)典方法，因該項為有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。10.DVT相關(guān)檢查血管加壓超聲是診斷DVT的首選方法，尤其對有癥狀的下肢近端血栓敏感性在95%以上。其他方法有CT靜脈造影、放射性核素下肢靜脈顯像等。靜脈造影是診斷DVT的“金指標(biāo)”，其診斷的敏感性和特異性均接近100%。11.易栓癥相關(guān)檢查對發(fā)病年齡較輕、有家族史等患者，建議遺傳性易栓癥篩查，如：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的活性測定等。第二節(jié)

肺栓塞治療治療原則：先進行危重度分級評估，再根據(jù)危重度評估結(jié)果選擇治療方案。（1）危重度分級首先根據(jù)有無低血壓或休克區(qū)分初始危重度，識別早期死亡高?；颊摺８呶；颊咭坏┐_診，應(yīng)迅速啟動再灌注治療。第二節(jié)

肺栓塞第二節(jié)

肺栓塞圖2:基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略第二節(jié)

肺栓塞急性期治療一般治療應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力。有煩躁、胸痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀者可給予相應(yīng)的對癥治療。采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,對焦慮和緊張患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。第二節(jié)

肺栓塞溶栓治療無溶栓禁忌癥患者可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善右心功能，降低死亡率。溶栓的時間窗一般為2周，主要適用于高危PTE。常用溶栓方案：①尿激酶20?000IU/kg加生理鹽水100ml，持續(xù)靜脈滴注2小時（原24小時溶栓方案臨床上少用，故刪掉）；②重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg持續(xù)靜脈滴注2小時。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時測定一次活化部分凝血活酶時間（APTT），當(dāng)其恢復(fù)至正常值的2倍以內(nèi)，即應(yīng)開始規(guī)范的低分子肝素抗凝治療。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。第二節(jié)

肺栓塞抗凝治療

可有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，是PTE和DVT的基本治療方法。常用抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林，及新型口服抗凝藥；不推薦抗血小板藥物。普通肝素的推薦用法為80IU/kg靜脈注射，然后以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每4～6小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。低分子肝素，建議100IU/kg，每12小時，皮下注射給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。肝素一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常7～10天。對于VTE的易患因素不易去除者、復(fù)發(fā)VTE、并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，療程延長至12個月或更長?？鼓委煏r應(yīng)注意有無活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等情況。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。肝素所致出血可以用魚精蛋白拮抗。第二節(jié)

肺栓塞手術(shù)治療1）肺動脈血栓摘除術(shù)適用于溶栓禁忌或失敗的高危急性肺栓塞患者。2）經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓適用于：溶栓和抗凝禁忌者；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效者。靜脈濾器：不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝絕對禁忌以及足量抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者，可放置下腔靜脈濾器。目前多主張放置可回收濾器，一旦患者可安全使