高血壓患者服務規(guī)范解讀趙英男課件

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）高血壓患者健康管理服務規(guī)范解讀黑龍江省疾病預防控制中心趙英男2018.5強調(diào)服務對象為“常住”居民；強調(diào)“非同日三次測量血壓”；增加描述高血壓的6項高危因素;增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與防治指南中高血壓患者的治療目標相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；“考核指標”改為“工作指標”；強調(diào)高血壓規(guī)范管理率、管理控制率。填表說明：

若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

用藥情況：……。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。

一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件一、服

務

對

象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點：

35歲及以上

常住居民

原發(fā)性高血壓

二、服

務

內(nèi)容

篩查隨訪評估分類干預健康體檢二、服

務

內(nèi)

容對轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年免費測量一次血壓（非同日三次測量）每半年免費測量一次血壓（高危人群界定指標）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；

長期膳食高鹽；

長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

年齡≥55歲。

對于具有高危因素者，應接受醫(yī)務人員的生活方式指導。二、服

務

內(nèi)

容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服

務

內(nèi)容

腹型肥胖或中心型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服

務

內(nèi)

容

對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。

非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。

二、服

務

內(nèi)

容初步診斷為高血壓后，建議轉診到有條件的上級醫(yī)院（綜合醫(yī)院）確診并取得治療方案；（有醫(yī)聯(lián)體的更方便采用）

2周內(nèi)隨訪轉診結果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方

法進行測量。

至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均

值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高

血壓。排除繼發(fā)性高血壓。

二、服

務

內(nèi)

容二、服

務

內(nèi)

容以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：

發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。二、服

務

內(nèi)測量血壓的方法1.水銀柱式2.電子血壓計3.氣壓表式容二、服

務

內(nèi)

血壓測量標準方法容測量工具正確姿勢

袖帶位置汞柱式血壓計取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平

氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm

聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面

聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д撸缘贗V時相（變音）的讀

數(shù)定為舒張壓。

二、服

務

內(nèi)

容篩查血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。

二、服

務

內(nèi)

容原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。測量血壓并評估，有危急情況者須在處理后緊急轉診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)

衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。二、服

務

內(nèi)

容對不需要緊急轉診者，常規(guī)隨訪測量血壓。詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、

吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。二、服

務

內(nèi)

容

高血壓患者血壓控制滿意標準（細化了血壓控制標準）普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、慢性腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。二、服務內(nèi)容分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預約下一次隨訪時間。對所有患者進行有針對性的健康教育、健康指導，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應的患者。結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意藥物不良反應難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉診到上級醫(yī)院；2周內(nèi)主動隨訪。轉診情況①上級方案控制好的②上級也未控制好，備注清楚二、服

務

內(nèi)

容原發(fā)性高血壓患者；每年進行1次較全面的健康檢查；

與隨訪相結合；內(nèi)容：（可以多，下面是必須的項目）體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。

評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。三、服務

流程第三版高血壓篩查流程圖既往確診過原發(fā)性高血壓若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmH

g和（或）

舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復查非同日3次血壓若收縮壓≥140mmH

g和（或）

舒張壓≥90mmHg轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年免費為其測量一次高血壓。有必要時建議轉診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉診情況既往未確診過原發(fā)性高血壓若排除高血壓患者建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導高危人群若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜

90mmHg建議其至少每年測量1次血壓非高危人群2011版高血壓篩查流程圖三、服務

流

程每年要提供至少4次面對面的隨訪第三版高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無加重的患者預約下次隨訪時間。按期隨訪?測量血壓?評估是否存在危急情況?評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評估并存的臨床癥狀?評估并記錄最近一次各項輔助檢測結果?測量體重、心率，計算BMI?評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等?評估患者服藥情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時應立即就診?進行針對性生活方式指導?每年應進行1次較全面健康檢查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者根據(jù)評估結果進行分類干預初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應調(diào)整藥物，2周時隨訪?連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿?連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重建議轉診，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況若存在危急情況緊急處理后轉診，2周內(nèi)隨訪轉診情況。2011版高血壓患者隨訪流程圖四、服

務

要

求高血壓患者由醫(yī)生負責健康管理，應與門診服務相結合。對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展管理。

加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

有條件的地區(qū)，參考《中國高血壓防治指南》進行管理。四、服務要求

隨訪形式

預約門診就診電話追蹤家庭訪視五、工

作

指

標高血壓患者規(guī)范管理率=

按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

管理人群血壓控制率=

年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標。血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。高血壓患者隨訪服務記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□

隨訪日期年

月 日年

月 日年

月 日年

月 日隨訪方式1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□癥狀1

無癥狀2

頭痛頭暈3

惡心嘔吐4

眼花耳鳴5

呼吸困難6

心悸胸悶7

鼻衄出血不止8

四肢發(fā)麻9

下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體

重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）／／／／心

率（次/分鐘

）其 他六、附

件1、本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2、體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運 動次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕

/中

/重／輕

/中

/重輕/中/重

／輕/中/重輕/中/重

／輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□遵醫(yī)行為1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□1良好

2一般

3差□3、生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。

輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1

無

2

有

□1

無

2

有

□1

無

2

有

□1

無

2

有

□此次隨訪分類1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應

4

并發(fā)癥

□1控制滿意

2控制不滿意3不良反應

4并發(fā)癥

□1

控制滿意

2控制不滿意3

不良反應

4

并發(fā)癥□1控制滿意

2控制不滿意3不良反應

4并發(fā)癥

□4、輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5、服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6、藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7、此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

用藥情況藥物名稱

1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱

2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱

3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他藥物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉診原

因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名8、用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。