基礎(chǔ)護理病情觀察興安課件

基礎(chǔ)護理病情觀察興安職業(yè)技術(shù)學(xué)院

概述“護士是醫(yī)生的哨兵，是戰(zhàn)斗中的偵察兵，可以發(fā)現(xiàn)敵情，防患于未然”

——張中南教授概述概述我們需要跑的更快更遠(yuǎn)

病情觀察病情觀察是醫(yī)護人員對病人的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)了解、對病情作出綜合判斷，是一種有意識的、審慎的、連續(xù)的過程，是醫(yī)護人員臨床工作的重要內(nèi)容之一。病情觀察病情觀察全面及時準(zhǔn)確診斷預(yù)防并發(fā)癥治療護理直接視診叩診觸診聽診聽診病情觀察直接觀察法間接觀察法病情觀察間接是指利用嗅覺來辨別病人的各種氣味，以判斷其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。病人的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。一般狀況-發(fā)育與體型頭部長度為身高的1/7~1/8胸圍胸圍約為身高的1/2雙上肢展開的長度約等于身高坐高約等于下肢的長度體型①均稱型（正力型）②瘦長型（無力型）③矮胖型（超力型）飲食與營養(yǎng)狀態(tài)飲食在疾病治療護理中占重要地位，并對疾病的診斷、治療發(fā)揮一定的作用，因此應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)通?？筛鶕?jù)皮膚的光澤度、彈性，毛發(fā)、指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)，是判斷機體健康狀況、疾病程度與轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。臨床上一般將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等和不良三個等級。面容與表情臨床上常見的典型面容有：急性病容：表現(xiàn)為表情痛苦、面頰潮紅、呼吸急促、鼻翼扇動、口唇皰疹等，一般見于急性感染疾病，如肺炎球菌肺炎的病人；慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力等，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等病人；二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，一般見于風(fēng)濕性心臟病病人；貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白、唇舌及結(jié)膜色淡、表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血病人。體位自主體位：身體活動自如，不受限制；被動體位：昏迷或極度衰竭；被迫體位：膽石癥、腸絞痛的病人，在腹痛發(fā)作時，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧姿勢與步態(tài)健康成人軀干端正，肢體動作靈活自如?；疾r可以出現(xiàn)特殊的姿勢。腹痛時病人常捧腹而行；腰部扭傷身體的活動受限，病人保持特定的姿勢。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、剪刀步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行和保護性跛行等。皮膚與黏膜貧血病人，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病病人皮膚發(fā)紅；休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退癥者，皮膚彈性差；心源性水腫病人，可表現(xiàn)為下肢和全身水腫；腎源性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐時間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。方式：噴射性嘔吐，不伴惡心，常見于腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；消化道疾病引起的嘔吐為反射性嘔吐。性狀：一般嘔吐物含有食物和消化液。伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛，常見于顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫，常提示前庭功能障礙。睡眠與排泄物注意觀察睡眠型態(tài)、時間，有無難以人睡、失眠、夢游或睡眠中易醒等現(xiàn)象。排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等生命體征-體溫體溫突然升高多見于急性感染；持續(xù)高熱或超高熱提示病情嚴(yán)重；體溫過低多見于休克或重度衰竭的病人；體溫持續(xù)不升提示病情危重。脈搏和呼吸脈搏：緩脈、速脈、期前收縮、脈搏短細(xì)、細(xì)脈、奇脈等表示病情發(fā)生變化。呼吸：注意呼吸的頻率、節(jié)律、性質(zhì)、深淺度及呼吸音等是否正常，若出現(xiàn)嘆息樣呼吸、點頭呼吸、潮式呼吸、畢奧呼吸等提病情危重。血壓收縮壓持續(xù)≥180mmHg和（或）舒張壓持續(xù)≥110mmHg表示病人為重度高血壓，可能出現(xiàn)腦出血；收縮壓持續(xù)≤80mmHg或脈壓≤20mmHg多見于休克。中心靜脈壓中心靜脈壓（centralvenouspressure）正常值：5~12cmH20；小于2-5cmH20表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15~20cmH20表示右心功能不全。瞳孔正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~5mm，平均3~4mm。瞳孔瞳孔縮小（﹤2mm）﹤1mm——針尖樣瞳孔單側(cè)：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期雙側(cè)：有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中毒瞳孔變大（﹥5mm）見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn)。瞳孔兩側(cè)瞳孔不等大提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等案例分析病人，男，64歲，因腦外傷急診入院。查體：T37℃、P76次/分、R20次、BP110/70mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。次晨查體：P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。1.病人病情發(fā)生了什么變化？2.護士應(yīng)從哪些方面進行病情觀察？自理能力自理能力完全依賴自理協(xié)助ADL量表行走進食衛(wèi)生如廁上下床特殊檢查和治療后的觀察傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。冠狀動脈造影后應(yīng)根據(jù)穿刺位置對病人的局部止血情況進行觀察。應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；觀察引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象；引流袋（瓶）的位置等。鎖骨下靜脈穿刺后的病人，應(yīng)注意觀察有無胸悶或呼吸困難；吸氧病人應(yīng)注意觀察缺氧癥狀改善情況等。特殊藥物治療病人的觀察藥物治療是臨床常用的治療方法。護士應(yīng)注意觀察其療效、不良反應(yīng)及毒性反應(yīng)。如服用降壓藥的病人應(yīng)注意血壓的變化。應(yīng)用止痛藥時，應(yīng)注意病人疼痛的規(guī)律和性質(zhì)，用藥后的效果；如果藥物具有成癮性還應(yīng)注意使用的間隔時間等。心理狀態(tài)應(yīng)從病人對健康的理解、對疾病的認(rèn)識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察和判斷其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常狀態(tài)，是否出現(xiàn)記憶力減退、思維混亂、