護理核心制度評析

目錄

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、急救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故匯報制度

十四、患者身份識別制度

十五、防備患者跌倒、墜床的管理制度

十六、防備患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

十七、壓瘡的防止制度

十八、壓瘡預(yù)報管理制度護理質(zhì)量管理制

度

醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任、護士長構(gòu)成的護理

質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目日勺及各項護理質(zhì)

量原則制定并對護理質(zhì)量實行控制與管理。

一、護理質(zhì)量管理實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）：由1-2人構(gòu)成，病區(qū)護士長參與

并負責(zé)。按照質(zhì)量原則對護理質(zhì)量實行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)

工作中存在的問題與局限性，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，

制定改善措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護

士長手冊報上一級質(zhì)控組。

二、護理部護理質(zhì)量控制組（H級）：由3-5人構(gòu)成，護

理部主任參與并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有

目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢

查登記表。及時分析、處理檢查中發(fā)現(xiàn)的I問題。每月在護士

長會議上反饋檢查成果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護士

長承肩負責(zé)本科護理文書質(zhì)量檢查。護士長每月對出院患者

時體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評

價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持

續(xù)改善

五、各級質(zhì)控組每月準(zhǔn)時上報檢查成果，病區(qū)于每月30

日此前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查成果進行綜合評

價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價成果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管

理狀況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)

量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考核成果作為各級護理人員的考

核內(nèi)容。

18項護理關(guān)鍵制度

一、護理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長構(gòu)成的護理質(zhì)量管理

委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2、負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查原則，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時

反饋。

3、質(zhì)量委員會組員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在歐I問題,

分析原因，提出改善措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩

次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查成果及時反饋給當(dāng)事人及護理部，護理部全面總

結(jié)后，以護理質(zhì)量改善答復(fù)書的形式反饋給對應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改善，并以質(zhì)量改善答復(fù)

書的I形式匯報護理部，以到達持續(xù)改善歐I目的。

7、護理工作質(zhì)量檢查成果作為科室深入質(zhì)量改善的參照及護士

長管理考核重點。

二、病房管理制度

1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護士長負責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助

管理。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、防止噪音，工作人員做到走路

輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整潔，位置固定，精

密珍貴儀器有使用規(guī)定并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見,

改善病區(qū)工作。

5、保持病區(qū)清潔整潔，布局有序，注意通風(fēng)。

6、醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定著裝，佩戴工作牌上崗。

7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士全面負責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，

建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

9、病區(qū)內(nèi)不得接待羊住院患者，不會客。住院患者不得隨意離

開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意

后，方可離開病區(qū)。

10、患者被服、用品等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，

出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。

三、急救工作制度

1、危重患者的I急救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負

責(zé)組織并主持急救工作?？浦魅尾辉跁r，有職稱最高的J醫(yī)師主持急救

工作，特殊病人或跨科協(xié)同急救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科，以便組織

有關(guān)科室共同進行急救工作。

2、對危重病人不得有任何借口推遲急救，必須全力以赴，分秒

必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴厲、認真、細致、

精確，多種記錄及時全面。

3、急救器材和藥物必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、

定期檢查，用后及時補充。

4、工作人員必須純熟掌握多種器械、儀器的性能及使用措施，

熟記急救藥物日勺定位、用途、劑量、使用方法等，做到有條不紊、忙

而不亂。

5、醫(yī)生未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生

命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并

提供診斷根據(jù)。

6、急救過程中嚴密觀測病情變化，對危重患者應(yīng)就地急救，待

病情穩(wěn)定后方可移動。

7、及時、對的I執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦

一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。

8、對病情變化、急救通過、多種用藥等應(yīng)詳細、及時、對的記

錄，因急救患者未能及時書寫病歷日勺,應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束6小時內(nèi)補記,

并加以注明。

9、急救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自

理能力，確定并實行不一樣級別的護理，分為四個級別：特級護理、

一級護理、二級護理和三級護理設(shè)有標(biāo)識。臨床護士應(yīng)實行與病情相

適應(yīng)日勺護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

分級護理原則按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》為

指導(dǎo)制定。

由醫(yī)師根據(jù)病情啟動護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。

護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，提出合理提

議。

（一）特級護理

指征：

1、病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體

征的患者；

7、其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理規(guī)定：

1、嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，對的實行治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，對時實行基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全措施;

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實行床旁交接班。

（二）I級護理

指征：

1、病情趨向穩(wěn)定的I重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化日勺患者。

護理規(guī)定：

1、每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對的實行治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，對的實行基礎(chǔ)護埋和專科護埋，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全措施；

5、提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）II級護理

指征：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

2、生活部分自理日勺患者。

護理規(guī)定：

1、每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對時實行治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，對時實行護理措施和安全措施;

5、提供護理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

（四）III級護理

指征：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處在康復(fù)期日勺患者。

護理規(guī)定：

1、每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，對的實行治療、給藥措施；

4、提供護理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

五、護理交接班制度

1、醫(yī)護人員交接班時必須衣帽整潔，準(zhǔn)時交接班，嚴禁遲到、

早退、脫崗。在崗時間必須履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作精確

及時地進行。

2、交接班工作要準(zhǔn)時進行，接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū)，閱

讀交班匯報、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離動工

作崗位。每天上午集體交接班一次，由科主任或護士長布置當(dāng)日工作

或應(yīng)注意的重點問題。晨會交班時間不應(yīng)過長。

3、值班者必須在交班前完畢本班各項工作，防止遺忘治療。寫

好交班匯報及各項文獻記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊狀況必

須詳細交班。本班應(yīng)完畢的工作不交下一班去完畢，并為下一班工作

做充足準(zhǔn)備，尤其是白班護士要為夜班護士做好準(zhǔn)備工作，如藥物、

特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等，以便夜班能順利地工作。

4、交接班者共同巡視檢查病房與否到達清潔、整潔、安靜的規(guī)

定及各項工作貫徹狀況。

5、每班交接班時應(yīng)嚴厲認真，必須做到三清（交接班記錄要寫

清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

6、交班匯報（護理記錄）應(yīng)書寫規(guī)定字跡整潔、清晰，重點突出。

護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、精確、全面、簡要扼要、有連貫性,

運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負

責(zé)修改并簽名。

7、、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離動工作崗位。接班時發(fā)

現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，交接不清者接班者負責(zé)。

8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、

手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交

接班，認真做好四看（四看：①看醫(yī)囑；②看病情匯報；③看體溫本;

④看各項護理記錄。交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及珍貴儀器設(shè)備交接登記

本。對規(guī)定交接的劇毒、珍貴藥物及珍貴儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清，并

簽名。

六、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問

必須問清后方可執(zhí)行。

2、對當(dāng)日醫(yī)囑每天下午由辦公護士和責(zé)任護士進行查對，多種

治療卡片與醫(yī)囑查對，并將查對成果記錄在查對登記本上及簽名。

3、急救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人

查對后方可執(zhí)行，并暫保留用過時空安甑。急救后及時告知醫(yī)生補開

醫(yī)囑。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和使用

方法。

一注意：注意用藥后日勺反應(yīng)。

2、清點藥物時和使用藥物前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號，如不

符合規(guī)定不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人查對方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如病人

提出疑問，必須重新核算后，方可執(zhí)行?？诜幈仨殰?zhǔn)時按次發(fā)放。

4、對易致過敏的約，給約前需問詢患者有無過敏史：使用毒、

麻、限制藥時，要通過反復(fù)查對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有

無松動、裂縫。同步使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、因多種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清晰，

并做好記錄。下一班護士執(zhí)行該醫(yī)囑時，必須重新查對醫(yī)囑后，方可

執(zhí)行，并將執(zhí)行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。

（三）輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者日勺姓名、血型及血量與否相符,

交叉配血匯報有無凝集。

3、輸血前需兩人查對患者床號、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、

血型、住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。

4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（四）手術(shù)患者查對制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對科別、患者床號、姓名、性別、

診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱、配血匯報及血型、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗成

果等。

3、查對無菌包內(nèi)火菌指示劑以及手術(shù)器械與否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前查對紗墊，紗布、縫針,

器械娥數(shù)目與否與術(shù)前相符，并做好手術(shù)護理記錄。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者查對后，再填寫病

理檢查單，標(biāo)本送檢時，應(yīng)對標(biāo)本容器上的標(biāo)簽與病檢單上所填寫各

項進行核查，無誤后方可送檢并登記。

七、給藥制度

1、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑規(guī)

定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過30分鐘，以免影

響藥效。

2、護士應(yīng)掌握用藥H勺作用及副作用。

3、用藥時嚴格執(zhí)行“三查八對”，精確掌握給藥劑量、濃度、措

施和時間。認真查對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名

字。

4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家眷不在時不得將藥放在病人

床頭，及時收回空藥杯。

5、抗生素需做過敏試驗后方可使用。

6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、

藥物劑量。

7、用藥后應(yīng)觀測療效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立

即停用并匯報醫(yī)生，及時記錄，必要時做好分存及檢查等工作。

8、做好用藥知識的健康教育?；颊邞?yīng)懂得使用的J藥物名稱、作

用及注意事項，掌握對區(qū)1的用藥措施。

八、護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參與，每月一

次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、

規(guī)章制度執(zhí)行狀況，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)狀

況。

2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長

崗位職責(zé)貫徹狀況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參與，每月一次,

有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工

作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)狀況。

2、護理業(yè)務(wù)查房

上級護士對下級護士護理病人的狀況進行的護理查房

1）、護理查房重要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化

或口頭/書面告知病重/病危。壓瘡評分超過原則的病人，院外帶入

II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛

在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人.

2）、詳細措施:

①科（區(qū)）護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新病

人、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。

②初級責(zé)任護士對分管病人的狀況、護理措施及實行效果向護

士長或上級護士匯報。

③上級護士根據(jù)病人歡1狀況和護理問題提出護理措施,由下級

護士將其中的客觀狀況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高

級責(zé)任護士XXX查房”等。

④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護

理會診的規(guī)定。

⑤護理部主任應(yīng)定期參與護理查房，并對科室的護理工作提出

指導(dǎo)性意見.

3、護理教學(xué)查房

1）、護埋技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)

或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的I技巧等，通過演示、錄

象、現(xiàn)場操作等形式，不一樣層次的I護士均可成為教師角色，參與的

人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實行措施等，到

達教學(xué)示范和傳、幫、帶日勺作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護士以上人員或帶教老師

組織日勺護理教學(xué)活動。選擇經(jīng)典病例，提出查房的）目的和到達的教學(xué)

目的I。運用護理程序的措施，通過搜集資料、確定護理問題、制定護

理計劃、實行護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，協(xié)助護

士掌握運用護理程序的思維措施，深入理解新的專業(yè)知識的理論，能

發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和措施，在教與學(xué)的過程中規(guī)范

護理流程，理解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責(zé)組織，護士與實習(xí)護士參與。

重點是護理歐I基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護士的需要確定查房的內(nèi)容

和形式。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)

查房規(guī)范》，每月進行1?2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點

評、案例討論等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)。

護士應(yīng)對每位住院病人進行健康教育，健康教育應(yīng)貫穿在護理

過程中，嚴格按照健康教育地程序?qū)嵭胁∪私逃?，根?jù)健康教育分

類分別予以門診教育、住院教育、出院教育、小區(qū)教育，掌握健康教

育地技巧，合適運用，其中包括護患關(guān)系技巧、護患溝通技巧、行為

訓(xùn)練技巧。

（一）在臨床護理中，對患有多種疾病住院需要做某些診斷性檢

查或治療以及手術(shù)病人，責(zé)任護士按護理程序的措施，評估病人健康

狀況，系統(tǒng)地搜集資料，根據(jù)病人及家眷的需要和理解能力進行針對

性教育，講解有關(guān)疾病知識、飲食營養(yǎng)及服藥指導(dǎo)，鍛練與休息方面

的知識，使之很好地配合醫(yī)療和護理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

（二）出院指導(dǎo)

護士提供應(yīng)病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的防止和護理措施，以及某

些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

1、集體教育：運用門診候診時間和病區(qū)集體健康教育，講解

一般衛(wèi)生常識、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防止以及計劃生育、

簡樸日勺急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣傳

教育。

2、文字教育：運用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健

康教育處方等進行衛(wèi)生宣傳教育。

3、責(zé)任護士在病人入院后24小時內(nèi)完畢入院指導(dǎo)，護士長每

月一次檢查病區(qū)護士完畢健康教育狀況，并理解病人對健康知識理解

的反饋信息，作為對責(zé)任護士工作行為評估考核根據(jù)。

4、每月一次健康教育講座，有講座內(nèi)容、參與人等記錄，作

為每月質(zhì)量檢查項目。

5、文字教育板報每月更換一次，其重要內(nèi)容、形式.

十、護理會診制度

（一）專科護理會診

1、高級責(zé)任護士以上人員具有會診資質(zhì)。

2、遇有本?？撇荒芴幚淼淖o理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨

病區(qū)、多?？迫丈鬃o理會診。必要時護理部負責(zé)協(xié)調(diào)。

3、護理會診由專科護士或護士長主持，有關(guān)專業(yè)護士及病區(qū)有

關(guān)護理人員參與，認真進行討論，提出處理問題的措施或進行調(diào)查研

究。

4、進行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以

整頓，盡量做出書面摘要，并事先發(fā)給參與會診時人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)

備。

5、討論時由高級責(zé)任護士負責(zé)簡介及解答有關(guān)病情、診斷、治

療護理等方面日勺問題，參與人員對護理問題進行充足日勺討論，并提出

會診意見和提議。

6、會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程、成

果進行記錄并組織臨床實行，觀測護理效果。對一時難以處理的問題

可以立項專門研究。

（二）疑難病例護理會診

1、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護

理會診。內(nèi)容重要是對的評估病人，發(fā)現(xiàn)對的I的護理問題和對病情轉(zhuǎn)

歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進

行護理會診，并在護理會診單中按規(guī)定記錄。

2、對特殊病例或經(jīng)典病例，可由護理部負責(zé)組織全院性的護理

會診。會診前應(yīng)做好充足的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。

十一、病房消毒隔離制度

1、醫(yī)護人員上班時衣帽整潔，嚴禁著工作服上街外出、到食堂

等。

2、多種診斷護理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌

操作時，要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

3、病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除

一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)

護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養(yǎng)和監(jiān)測1-2次。

4、醫(yī)務(wù)人員及病人換下日勺臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗

消毒；更換日勺臟被服，放于指定地點，嚴禁隨意堆放在地上及在病房

內(nèi)清點。

5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。每周二、五為

全院統(tǒng)一消毒日。

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%,無菌物品均要寫明滅菌日

期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液

名稱和濃度，記錄更換日期。

8、輸血、輸液及多種注射必須使用一次性物品，一人一針一管

一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

9、治療室、換藥室辨別清潔區(qū)和非清潔區(qū)，無菌物品與污染物

品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統(tǒng)一處理。嚴格

辨別醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置。

10、碘伏消毒液瓶應(yīng)加蓋注明開瓶及到期時間，所有無菌溶液使

用時注明開瓶時間及使用方法。

11、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品。

12、侵入性醫(yī)療器械除不能采用高壓滅菌的珍貴、銳利器械等應(yīng)

采用高壓滅菌。

13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用

的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。便器每次用

后消毒，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。

14、凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單元應(yīng)進行終末處理。

十二、護理安全管理制度

1、保證病區(qū)門窗安全，夜間準(zhǔn)時上鎖，窗戶應(yīng)有鎖卡。

2、物品固定放置，廉價清點，保證患者行動安全。

3、病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，嚴禁使用所有電器設(shè)備、酒精燈及點

燃明火，以防失火。

4、加強對陪護和探視人員的管理。

5、珍貴物品不要放在病房。

6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時告知保衛(wèi)科。

7、空病房要及時上鎖。

8、按規(guī)定暢通防火通道并要有逃生示意圖，病區(qū)走廊不得堆放

雜物。

9、消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。

10、做好患者陪員的安全宣傳教育。

十三、護理差錯、事故匯報制度

1、各病區(qū)建立差錯、事故登記本。由本人及時填寫差錯、事故

登記表。護士長及時組織討論與總結(jié)。

2、發(fā)生差錯、事故后，要積極采用補救措施，以減少或消除由

于差錯事故導(dǎo)致日勺不良后果。

3、當(dāng)事人在規(guī)定期間內(nèi)向護士長、護理部上報發(fā)生差錯事故的!

通過、原因、后果，并登記。

4、發(fā)生嚴重查錯事故H勺多種有關(guān)記錄、檢查匯報及導(dǎo)致事故的

藥物、器械等均應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)

本，以備鑒定。

5、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織護理人員進行討論,

以提高認識，吸取教訓(xùn)，改善工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

6、發(fā)生差錯事故的I個人或單位，如不按規(guī)定匯報，故意隱瞞，

事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重予以處埋。

7、護理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并

提出防備措施。

8、發(fā)生嚴重差錯，必須在24小時內(nèi)口頭或書面向醫(yī)務(wù)護理部匯

報。

十四、患者身份識別制度

1、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執(zhí)行患者身份識別查對

制度，應(yīng)至少使用兩種身份識別措施（床頭卡、手腕帶、雙向查對）。

2、對能有效溝通日勺患者，實行雙向查對法，即除了查對床頭卡以外,

還必須規(guī)定患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。

3、對無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能

力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診斷操作前除了查對床頭卡以

外，必須查對腕帶，識別患者身份。

4、在實行任何介入或有創(chuàng)診斷活動前，實行者親自與患者（或家眷）

溝通，作為最終確認的手段，以保證對對時的患者實行對歐I的操作。

5、建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的J制度

（1）對實行手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診斷

活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診斷活動時辨別病

人的一種必備的手段。

（2）在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診急救室等科室使用腕帶，作為

操作前、用藥前、輸血前等診斷活動時辨別病人的一種有效的手段。

十五、防備患者跌倒、墜床的管理制度

1.加強安全意識，及時發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危原因,

其中包括：

（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障

礙的I患者；

（2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理

且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為

重要癥狀者、常常發(fā)生體位性低血壓者。

（4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2.對具有跌倒、墜床危險原因的患者，護士應(yīng)對病人或家眷進行

安全教育并采用對應(yīng)防備措施。

3.對有跌倒、墜床的危險原因的患者，需實行逐層上報和監(jiān)控。

4.加強病情觀測，及防止跌倒、墜床措施的貫徹，并加以記錄。

5.各護理單元對已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即告知值

班醫(yī)生、病區(qū)護士長、科護士長，并向護理部匯報立案。

十六防備患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

一、預(yù)案

1.按護理部原則，新病人入院時，對存在發(fā)生跌倒、墜床危險原

因高危患者，根據(jù)《住院病人意外事件危險原因評估表》進行

評估，并采用對應(yīng)防止措施。

2.護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神

異常的患者，及無陪伴的3歲如下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶

保護，床尾掛標(biāo)識，并做好交班。

3.做好安全宣傳教育工作，對長期臥床日勺體質(zhì)虛弱者、近期有跌

倒史（1周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、常常發(fā)生體位性低

血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應(yīng)告

知其起床或行走時應(yīng)由家眷或護士（按鈴呼喊護士）陪伴，如需

沐浴必須在家眷陪伴下進行。

4.給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得私自離開。

5.必要時啟動陪護證，先告知家眷留院陪護。

6.做好入院宣傳教育，告知病人住院期間、起床活動時穿防滑鞋。

外出檢查有專人陪伴，檢查前更換外出鞋，行動不便者準(zhǔn)備輪椅。

7.夜間應(yīng)啟動地?zé)簦３植∈?、走廊和地面清潔、干燥、平整?/p>

完好、通道內(nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員

拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。

8.中夜班加強巡視，必要時為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

9.對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀

測。

10.一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑

貫徹各項治療和護理。

二、流程

圖1防備患者墜床、跌倒處理流程

十七、壓瘡的防止制度

一、防備預(yù)案：

用《石化總醫(yī)院難免