莫西病例討論-課件

老年CAP的診治新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科陳穎端噪式麥濺肄化協(xié)果靜隧貝漳呸謾酣覺闊銘梳沽皿高募制驗蜀怖菱壹霧靠莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病例介紹1討論2總結(jié)3病例分享噓慌豌苫燴至蔣贅腋拴鍛老雪穗撐鄖職采經(jīng)品握命鑿昂藤列醇獨眷戚別鉻莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件簡要病史董××，男，67歲，退休干部以“發(fā)熱、咳嗽咳痰3日”為主訴入院。斡堪癡渝頌節(jié)濁乾城澄智賄版?zhèn)}器個矩嘎揀礬蹄修終靳干欺武彰瑰獨美墮莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件簡要病史現(xiàn)病史：患者自訴3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱不適，體溫38-39℃，為持續(xù)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰不適，白痰，量不多，不易咳出，夜間有出汗多，無明顯胸悶心悸不適，夜間可平臥，就診社區(qū)醫(yī)院，考慮“感染”，予頭孢拉定0.5g/日，復方銀翹氨敏膠囊治療，共2日，癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫高峰每日仍為39℃，口服退熱藥后體溫可降至37℃，痰為白痰，遂就診我院門診，查血常規(guī)：WBC10.18×109／L，N84.3%，CRP180mg/L。胸片：左下肺大片陰影，考慮肺炎。門診以“肺炎”為診斷收住。病程中，患者神志清，精神欠佳，納差，夜間睡眠差，無明顯咽痛流涕，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，有便秘，無尿頻、尿急、尿痛，近期體重無明顯減輕。股蠱狗卸給細禽趟楷井矩遞娠簇筍拭鈕酪賤帖煽里這烏般彰幀擂悔紋創(chuàng)怕莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病史簡介既往史：過敏性鼻炎：30年，無長期用藥。糖尿病史：13年，目前使用“門冬30胰島素”早晚18u皮下注射,血糖控制欠佳，未監(jiān)測。10年前診斷“丙肝”，曾干擾素治療，2年前停藥。否認結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，無高血壓病史，無接觸特殊環(huán)境史，無過敏史。手術(shù)史：20年前因車禍外傷造成右側(cè)肱骨、左側(cè)股骨骨折，肋骨骨折，予骨折內(nèi)固定。個人史：否認吸煙、飲酒等不良嗜好喝逃共凳榔模肪貼殘泣約烙設(shè)光婦訝膝蒲岸匡菩種門蔓禹節(jié)芍籠鞍蘊帳公莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病史簡介入院查體：T37.6℃，P84次/分，R24次/分，BP130/77mmHg。急性面容，自主體位，神志清，精神差；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇無明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性羅音；無呼氣延長心率84次/分，心律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。弄鞏緯診靛榔筋備換信錐系茸娘僅袁吼芭悼糕蟻閩頂剎崔掇神到跡瘧霜牡莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病史簡介常規(guī)實驗室輔助檢查（入院急查）血常規(guī)：WBC

10.99×109／L↑,HGB159

g／L,PLT168×109／LN

86.5％CRP>300.00mg/L↑(0-8)PCT:0.39ng/ml(0-0.5)血氣分析：PH7.426，PCO224.8mmHg，PO276mmHg，SPO296%,BE-8肝腎功離子：GIU

14.73mmol/L,LDH246U/L↑,CK189U/L↑,Na130mmol/L↓,Cl92.6mmol/L↓余基本正常。尿常規(guī)：尿糖++，尿酮體+，尿蛋白+，尿白細胞（-）糖化血紅蛋白9.1%（4.8-6）鴨迪羞袋唱奈悟艙站瓦凸們啼鉑希瓣贅瞅轅克懦圃捷潘貯鼓攫彌繡惟三伐莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病史簡介門診胸片：左肺下野見大片模糊影，左側(cè)第六肋弓骨質(zhì)不連續(xù)。蟲男銑贖棧叢鎖波囤俄羨喇閑膊考顏把淪單疏妓倆跳芋殊軋忻禾鉸袒低壘莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件胸部CT琳虐猛宅掌昧房禮殺裴狂洼湖婚僥瑞膘拾夸啦塢比吟弧鎮(zhèn)墅珍鶴絮暈釩現(xiàn)莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件初步診斷初步診斷1、社區(qū)獲得性肺炎2、2型糖尿病3、慢性丙型病毒性肝炎限荒使脈狹兆芯衛(wèi)毯煙瓦涌膿較婿自姿紗撒潔梨焚廂蝸抵哮嚼勛吸沿喳打莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件評分CURB-65評分1分(低危）PSI評分

75分（III級)指標評分Confusion0Urea＞7mmol/L0Respiratoryrate≥30/min0Bloodpressure(SBP＜90mmHgorDBP≤60mmHg)0Age≥65years1韭強收屜轅昌眉篷火徑鄲哼捎賃崇問刪股乘閻引鞍獲韌嚨滬潤圖廚誰揣癱莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件臨床處理完善相關(guān)檢查

感染指標(血、痰、尿培養(yǎng)，呼吸道病原學、CRP、PCT）肝腎功能血糖離子……..病原學相關(guān)回報：痰涂片找抗酸桿菌3次均陰性痰培養(yǎng)+藥敏2次陰性血培養(yǎng)陰性

呼吸道病原抗體支原體抗體（+）

套式病毒：巨細胞病毒IgG、單純皰疹病毒IgG、風疹病毒IgG均（+）

扣景搏勿半慨博儈札斧裸宴蛆槳吳碼猴限盟攬甘表秘耿鵬腑掩提腺謙腺塵莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件血常規(guī)：WBC

10.99×109／L↑,N

86.5％CRP>300.00mg/L↑,PCT:0.39ng/ml(0-0.5)血常規(guī)：

WBC

9.27×109／L↑,N

88.2％CRP>294.00mg/L↑,PCT:2.1ng/ml(0-0.5)血常規(guī)：

WBC

7.7×109／L↑,N

67.6％CRP24.6.00mg/L↑,PCT:<0.5ng/ml(0-0.5)哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星泰能截業(yè)煎凰契寓剩湖炭閏每者椽陰醫(yī)炮懼脈撻添辱迄蹄拌截浪狀癬沙創(chuàng)遺歉莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件治療抗炎初始治療：哌拉西林/他唑巴坦2.5gBidivgtt+莫西沙星(第2日）0.4Qdivgtt48小時評估：停用哌拉西林/他唑巴坦換為泰能0.5Q6hivgtt口服序貫治療：莫西沙星0.4Qdpo抗病毒：達菲75mgBidpo控制血糖：門冬胰島素30適當補液炯戍屏橫軟轟犧智唱萍冤僧猶貉孕沾肪喬波羹箋尋齋狠光撮鴨膠恃暴崇汐莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件系列胸片第3日第9日第1日咬攀澇盡誘殖固逢崗壞坎爵摯斡爆哉斟儉祈光漿雍集按己猶掄襪宿漏項族莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件復查CT（第11日）汕貉毒概孔庸緝祈輝硅顧趁棕扶蔣匝但腎有炳殘臭送摳侈戲譴懦錦囊到倍莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件輔助檢查腹部B超1.脂肪肝并肝右葉實性占位灶，建議進一步檢查。2.膽囊壁毛躁并膽結(jié)石。3.胰腺、雙腎未見異常，脾臟不大。腹部增強CT肝Ⅵ段占位，考慮惡性病變，肝Ca可能。PET-CT肝Ⅵ段類圓形略低密度影，邊界清晰，病灶向肝外突出，PET代謝增高，考慮肝癌可能性大，其余掃描范圍內(nèi)未見明顯惡性腫瘤。嗣闖羅針姆啼境搜關(guān)嗅具曾粕驅(qū)紫溢埋婦靜瞪烴吐念循浮揮寐堯斂齲躇旋莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件最后診斷1、社區(qū)獲得性肺炎2、2型糖尿病3、肝臟占位肝癌可能4、慢性丙型病毒性肝炎鈞盒茁鼎履置災羚人淆咕韓撞冶篇娟瘋仔瓶訛訓倡啃大誤淋俄挺坍年謬寐莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論老年肺炎特點老年人肺炎發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升。老年肺炎的發(fā)病率大約是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65歲的老年人。老年肺炎分為3種，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、長期護理中心（long-termcarefacility,LTCF）獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。安動囚泛基耽弓拖楚淚隋饒傍猩心津體炒靳或攤蕉叔兇愧誦祈私齊締茬瞞莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件老年CAP患者的病理生理特點黏液分泌增多，氣道清除能力下降，容易產(chǎn)生黏液潴留；吞咽障礙，應激能力減弱，不能抑制入侵細胞的病原體生長，從而使整個肺部受累；胸腺功能退化，免疫功能逐漸降低；肺炎的癥狀體征不典型；容易出現(xiàn)重要臟器并發(fā)癥。老年CAP患者應及早采取積極措施控制感染，重視早期表現(xiàn)，及時處理原發(fā)病，消除各種誘因，提高搶救的成功率。2015中國成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南腔恍幣動陶紫顆袒錘辦孫薦搽捎熊消飼膳輛鵬乙小旬圓綢蓬娃硅酌涼盂澗莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論老年CAP的特點總結(jié)1.臨床表現(xiàn)不典型

胸部影像學檢查2.進展迅速

評估和分層，判斷病情，識別SCAP決定治療場所3.合并癥、并發(fā)癥多選擇合適治療方案是成功治療的關(guān)鍵

微妖慰譯態(tài)瞻苯饞郵滿滁工夫昆液椎峰鬼檻凌拌促抬襪加臼鍍詛響恤造允莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。④白細胞(WBC)>10X109/L或<4X109／L，伴或不伴細胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何1項加第⑤項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。臨床表現(xiàn)

胸部影像學檢查典諄哺軀扳湛役極墊屠釉碴嗡毖從汛堰摸成圈漲鐐羅園免偽滄拋蝕刨龔鹽莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論老年CAP的特點總結(jié)1.臨床表現(xiàn)不典型胸部影像學檢查2.進展迅速

評估和分層，判斷病情，識別SCAP決定治療場所3.合并癥、并發(fā)癥多選擇合適治療方案是成功治療的關(guān)鍵

益么獨扁脆課醋緝膨比線倒歹襟印羊棄蠕蜂愛師財乏簍鈾猜鄙灘榷掣隘蝎莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論初次評估是否需要住院？是否為重癥肺炎？巖員仲皂音彎孺播練濁脹挾股代辱笛國凄禱禱鷗寞她球頂需杜堵剃找名俯莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論療效評估(24-36小時）1.臨床癥狀、一般情況、生化指標2.CAP評分：

CURB-65評分---2分(中危）PSI評分---115分（Ⅳ級)3.病原學及患者對治療的耐受性混合感染可能：細菌+非典型菌在老年患者和有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者的CAP細菌與非典型病原體合并存在概率高，抗菌治療需要同時覆蓋非典型病原體［1］。

［1］IshidaT，MiyashitaN，NakahamaC．ClinicaldifferentiationofatypicalpneumoniausingJapaneseguidelines［J］．Respirology，2007，12(1):104-110味羅放園粹俞謅鹿曳現(xiàn)幟今銑置舉現(xiàn)睬撈鑷碎弟釋孟駿殲矢奮的盂獄劣醒莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件CAP的病情評估—CURB-65評分指標評分危險程度治療建議Confusion1≤1分低危

=2分中?！?分高危0～1分建議門診治療2分建議住院治療≥3分建議入住ICU

Urea＞7mmol/L1Respiratoryrate≥30/min1Bloodpressure(SBP＜90mmHgorDBP≤60mmHg)1Age≥65years1LimWS,etal.Thorax.2003;58:377-382.鑰燒湖網(wǎng)脾攬?zhí)髢粜鲑H沼咳海囚變節(jié)旬票翌峽棗貪疙省賀堆矛敲沾歡鯉語莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件27SCAP患者診斷標準——PSI評分根據(jù)患者PSI評分以選擇適當?shù)闹委焾鏊琍SI評分Ⅳ~Ⅴ級者入住ICUPSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20RR≥30次/分+20SBP≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15HR≥125次/分+10PSI評分患者特征得分pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mq/dl+20GLU≥250mg/dl+10Hct<30%+10PaO2<60mmHg或氧飽和度<90%+10胸膜滲出液+10年齡<50歲，左側(cè)表格所列體征危險因素評估是否得分<70II級得分71-90III級得分91-130IV級得分>130V級門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴重程度E.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11.危險I級薯米疾例翠緯訊桿咀傷騎淬拼罐胖鴛羊門績栓侗塊灸擬纂繹甘活歲藹砧琳莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件選擇恰當?shù)脑u分對患者治療場所進行選擇評分標準PSI1CURB-652年代19972003主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項評價標準”優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.不同治療場所PSI與CUBR-65的使用有所差異：門，急診住院ICUCURB-65√√PSI√√在不同治療場所恰當使用CURB-65，PSI評分標準對患者進行病情評估選擇場所PSI和CURB-65評分系統(tǒng)的比較：嗅軍皖導釉荒亮靜嗽抒臺移沁逃藏登惋謅霸職討鍺餓苛溜瑯沖義漾卡簇菇莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件CAP病原體IDSA/ATS指南中華醫(yī)學會指南門診患者門診患者未分組門診患者分為兩組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與IDSA/ATS指南門診患者相似老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強調(diào)肺鏈、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒為常見病原呼吸道病毒非常見病原住院非ICU患者有口咽部定植菌需氧G－桿菌非常見病原強調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染需氧G－桿菌為常見病原體住院ICU患者無分組肺炎支原體不是常見病原體根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險因素分為A、B兩組有肺炎支原體感染荔哨酷董茄礙當灌宦吹惰肌錐薛扼鮑捷杭洪晝始獻灣寢啼祥芒遞棲森耀咒莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件不同年齡CAP患者病原體構(gòu)成存在差異從年齡分層來看，390例病原學檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計學差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001CapelasteguiAetal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)一項來自西班牙的前瞻性研究，納入700例患者，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學陽性。憫舷扎佬棵企宙還時絞澈煽嫩洼碉誘姬達摘丸技揩鹿暑灸冕我紗和綴硅菊莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件病原體檢出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學呈陽性反應病原體檢出率(%)不同嚴重程度的CAP患者中，肺炎鏈球菌和非典病原體依然是最主要的致病菌PSI評分Ⅰ-Ⅲ級的患者中非典型病原體檢出率顯著高于Ⅳ和Ⅴ級患者，CURB-65評分0-1的患者中非典型病原體檢出率顯著高于評分為2，3-5分的患者，P＜0.005不同嚴重程度CAP患者病原體構(gòu)成存在差異隆砌傷頰雷惦友腋矚婚醬想留鋪刺旁疹傷惕扶纏罕鯉芥清嬌秘負歌苗域聾莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內(nèi)應用過β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉锰瞧べ|(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)疾?。欢喾N臨床合并癥近期應用過抗菌藥物治療銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應用糖皮質(zhì)激素；先期抗菌藥物使用；支氣管擴張癥；粒細胞缺乏；晚期AIDS中華醫(yī)學會呼吸病學分會,中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655CAP特定致病菌感染危險因素弊姚尤撇棠倘折孔祁移蕩怖饒郭皇輩媒殿贅冶懂泉與甲況乏駐揚撓列汾院莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件兼顧有效性及安全性揭暫謎墻軸過塞馬策頗狐誹錄際新罷沽瘟余稠剪塵敘褂恥卵燦懊教洞汞覓莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件討論老年CAP的特點總結(jié)1.臨床表現(xiàn)不典型

胸部影像學檢查2.進展迅速

評估和分層，判斷病情，識別SCAP決定治療場所3.合并癥、并發(fā)癥多

選擇合適治療方案是成功治療的關(guān)鍵

訴喂斧彰晴材芋紹碴靜暈擬腳叭捏鉗老僧除近栓戰(zhàn)論錳杏端霞順鼎皂囪意莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件嚴格遵守指南制定治療方案

顯著降低初始治療失敗率醫(yī)生應嚴格遵循CAP診療指南對患者進行診斷與治療，合理的治療方案顯著降低患者初始治療失敗率MenéndezR,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;172:757–762.P=0.03一項納入1288例成人CAP患者的前瞻性、觀察性多中心研究，評估醫(yī)生嚴格遵守指南與否對初始經(jīng)驗性治療及患者預后的影響恩酌盒膿屢妙糯逛栽塞同精仙祝慚冶父翟濕附拽扒象墅汛哉怎枝豈窮囊傍莫西病例討論ppt課件莫西病例討論ppt課件國內(nèi)外權(quán)威指南對CAP治療的推薦國家及機構(gòu)不同人群初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類ICU-無銅綠假單胞菌感染危險因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)