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外科黃疸的治療賀永新,韓權(quán)2016/03/011☆膽道系統(tǒng)的解剖2外科黃疸的定義黃疸是指由于血清中膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。內(nèi)科黃疸,外科黃疸,是從治療的角度來分的內(nèi)科黃疸由于無肝內(nèi)外膽管擴張,常不需要手術(shù)或介入處理,多以內(nèi)科藥物治療為主外科黃疸由于有肝內(nèi)、外膽管的擴張,常需要手術(shù)或介入治療解除梗阻46外科黃疸的治療去除病因圍手術(shù)期護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡,保護(hù)肝、腎功能防止感染維持病人營養(yǎng)、糾正凝血功能異常減黃治療7☆關(guān)于惡性黃疸術(shù)前減黃的爭議Whipple提出胰十二指腸切除術(shù)分為兩個階段,第一階段為手術(shù)膽管引流減輕黃疸和改善肝功能,第二階段為手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前減黃的常見并發(fā)癥有膽汁性腹膜炎、出血、膽汁性敗血癥、膽管炎、出血、穿孔、膽管逆行感染等部分報道顯示惡性黃疸術(shù)前減黃組術(shù)后切口感染率顯著低于非減黃組,但另一些報道中顯示術(shù)前減黃會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率國內(nèi)外對于減黃的指征一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般以總膽紅素(TB)>170~200umol/L作為減黃標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在主流減黃的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術(shù)方式,包括患者的年齡、黃疸持續(xù)時間、凝血功能、營養(yǎng)狀況、腫瘤的生長分期和擬行術(shù)式等8減黃方式及選擇低位惡性梗阻高位惡性梗阻911常見病因的去除1.膽石癥12常見病因的去除2.先天性膽道閉鎖13常見病因的去除3.膽囊癌

單純膽囊切除術(shù)

膽囊癌根治切除術(shù)

姑息性治療:減黃、止痛

術(shù)后放化療(效果差)14常見病因的去除4.肝門膽管癌

肝門膽管癌根治切除術(shù):手術(shù)切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊、腫瘤在內(nèi)的左右肝管,清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織,必要時切除患側(cè)半肝和尾狀葉,再施行肝門部膽管與空腸Roux-en-Y吻合5.中上段膽總管癌

切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃、肝十二指腸韌骨骼化,再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合15A:TheWhippleMethod;B:The(modified)Childsurgery;C:TheCattellMethod;D:TheImanagaMethod.17壺腹周圍癌的治療2.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)其優(yōu)勢在于保存了胃的正常容量和生理功能,手術(shù)創(chuàng)傷相對較小,有利于改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量但是此術(shù)式在一定程度上影響了胃竇的血運,存在術(shù)后胃排空障礙的問題。另外由于胃酸分泌未得到有效控制,術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)的Whipple術(shù)1819壺腹周圍癌的治療3.壺腹部癌局部切除術(shù)局部切除術(shù)的療效主要取決于切緣是否有癌組織殘留,癌灶是否已有浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前認(rèn)為局部切除術(shù)僅適用于:壺腹部良性腫瘤、早期壺腹部癌、息肉型和非露出腫瘤型壺腹部癌以及高齡、體質(zhì)較差、有嚴(yán)重合并癥不能耐受胰十二指腸切除術(shù)者壺腹部癌局部切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快與病死率低等優(yōu)點20壺腹周圍癌的治療4.PTCD及支架植入

PTCD及支架植入治療為對癥治療,主要適用于腫瘤晚期無法實施手術(shù)的患者。病情危重?zé)o法耐受手術(shù)者也可最為手術(shù)前的過渡治療PTCD治療的優(yōu)勢在于操作簡單,創(chuàng)傷小,減黃效果確切。但是膽汁被引流到體外會造成大量水電解質(zhì)等的丟失,同時不利于食物的消化吸收21壺腹周圍癌的治療5.其他治療放射治療主要有體外適形放療以及放射性粒子植入治療兩種方式,可用于腫瘤晚期無法手術(shù)切除者以及術(shù)后的輔助治療有一些研究顯示,化療有助于延長患者的生存時間、降低復(fù)發(fā)率,但臨床上尚未對化療指征和化療方案達(dá)成共識。較為常用的化療藥物有5-Fu、阿霉素、吉西他濱、絲裂霉素等。推薦用于腫瘤晚期無法手術(shù)切除但一般狀況尚好的患者以及手術(shù)的輔助治療免疫治療和中醫(yī)藥治療也可用于壺腹周圍癌的輔助治療22☆本例患者的治療方案上腹部MRI報告:肝內(nèi)外膽管明顯擴張,膽總管下段明顯狹窄,局部呈軟組織信號結(jié)節(jié)影,大小約2.2*1.7*1.7cm,向外侵出至胰腺鉤突,DWI為高信號,增強后可見不均勻強化。膽囊增大。胰管未見明顯擴張。該患者一般狀況可,無心肺疾病,肝功能尚可,未見門靜脈、肝臟及腹膜后等轉(zhuǎn)移,應(yīng)首先考慮根治性手術(shù)(PD或PPPD)24參考文獻(xiàn)HerbertChen.IllustrativeHandbookofGeneralSurgery.SpringerLondonDordrechtHeidelbergNewYork,2010.MarkFeldman,LawrenceS.Friedman,etal.SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease:pathophysiology/diagnosis/management,9th.2010Terrone,D.G.,etal.,Aprimertocommonmajorgastrointestinalpost-surgicalanatomyonCT-apictorialreview.InsightsImaging,2011.2(6):p.631-638.Shimatani,M.,etal.,Reviewofdiagnosticandtherapeuticendoscopicretrogradecholangiopancreatographyusingseveralendoscopicmethodsinpatientswithsurgicallyalteredgastrointestinalanatomy.WorldJGastrointestEndosc,2015.7(6):p.617-27.陳文彬,潘祥林等.診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2012:第46-52頁李紅,從黃疸原因待查病例談內(nèi)外科黃疸的鑒別,2014,華中科技大學(xué)李智德,侯寶華,惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃.醫(yī)學(xué)綜述,2015(4):第655-657頁阿如漢與蘇秉忠,梗阻性膽汁淤積的診斷與治療.現(xiàn)代消化及介入診療,2015

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