壓瘡不良事件分析2016年課件

2016年壓瘡護(hù)理不良事件分析2016年共發(fā)生4例ICU1例，內(nèi)1科1例，內(nèi)2科1例，骨傷科1例呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約5mm，對(duì)光反射靈敏，胸部以下及四肢肌力0級(jí)，查體不配合；留置導(dǎo)尿管通暢，引流出淡黃色尿液，T36.1℃P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，，平車(chē)送入病房，全身皮膚完好?；颊呷肟魄闆r2016-10-07患者由針灸科轉(zhuǎn)入我科，查體不配合，胸部以下及四肢肌力0級(jí)，全身皮膚完好Braden評(píng)分評(píng)分10分。2016-10-09晨間接交班時(shí)，白班護(hù)士（敖明、黃燕）與夜班護(hù)士(田景艷、楊可），發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足跟內(nèi)側(cè)1.5×3cm、右側(cè)足跟外側(cè)2.5×2.5cm水泡形成，Braden評(píng)分評(píng)分9分詢(xún)問(wèn)患者壓瘡原因：護(hù)理人員未按時(shí)翻身。壓瘡發(fā)生時(shí)間

1、給予碘伏消毒局部皮膚后，用注射器抽取泡內(nèi)液體，給予無(wú)菌紗布覆蓋。2、加強(qiáng)翻身，抬高下肢。3、密切觀(guān)察雙足跟局部皮膚情況。4、余皮膚壓紅處給予水膠體敷料減壓治療。處理措施皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑。護(hù)理的關(guān)建在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展。給受壓部位貼減壓貼，促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅。原因分析管理方面：1、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位。2、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假期間工作安排不詳細(xì)。護(hù)士方面：1、夜班護(hù)士未履行夜班職責(zé)，對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì),小組組長(zhǎng)督導(dǎo)不到位。2、護(hù)士未采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，如：未落實(shí)六勤（勤觀(guān)察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理）。3、夜班護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，患者長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，未給與重視。4、護(hù)士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、未及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件。整改措施1、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任心，如遇請(qǐng)假期間落實(shí)相關(guān)負(fù)責(zé)人，由相關(guān)負(fù)責(zé)人代理護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科室管理。2、組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，制定相應(yīng)護(hù)理措施。3、組織全科護(hù)士由壓瘡小組成員（吳靜護(hù)士）進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報(bào)流程。4、加強(qiáng)各小組組長(zhǎng)責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時(shí)采取有效地護(hù)理措施。5、按科室相關(guān)制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)、處罰。6、嚴(yán)格加強(qiáng)交接班，重點(diǎn)關(guān)注高危壓瘡患者，床頭懸掛標(biāo)示牌。7、加強(qiáng)與患者及家屬溝通及健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行配合，提高依從性。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范措施入院病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)入院評(píng)估表進(jìn)行首次評(píng)估1

首次評(píng)估2

再次評(píng)估3連續(xù)評(píng)估*根據(jù)病人病情一級(jí)護(hù)理病人中高危風(fēng)險(xiǎn)病人病情變化、手術(shù)后危重、一級(jí)護(hù)理病人勤觀(guān)察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤預(yù)防壓瘡我們應(yīng)做到體會(huì)壓瘡的預(yù)防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，很難治療定期組織科內(nèi)護(hù)士對(duì)壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施。認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，嚴(yán)格床頭交接。資料收集很重要，較好的方法是拍照保存，可以進(jìn)行治療前后對(duì)此?；颊?，男，66歲，五?；颊?，因右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利3天入院，入院診斷：腦梗死。患者大小便失禁，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，使用護(hù)理墊，患者煩躁不安，不配合治療，為了護(hù)理安全，采取設(shè)立使用約束帶處理。遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、活血通絡(luò)對(duì)癥治療?；颊呷肟魄闆r

使用評(píng)估工具

Braden評(píng)分表

事件經(jīng)過(guò)表：原因分析管理方面：1、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位，對(duì)此類(lèi)患者重視不夠。護(hù)士方面：1、護(hù)理人員評(píng)估不夠，對(duì)特殊患者未做到特殊護(hù)理。2、護(hù)理交接班時(shí)檢查不仔細(xì)，只注重點(diǎn)部位，忽視其他部位。3、患者長(zhǎng)期處于被迫體位，未給與重視。4、護(hù)士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、護(hù)士交接班不仔細(xì)，責(zé)任心不強(qiáng)?；颊叻矫妫?、該患者為五?；颊?，并且煩躁不安，不配合治療，長(zhǎng)期使用約束帶2、患者為五保患者，無(wú)家屬護(hù)理。

分析：

分析：

整改1、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任心，做到一視同仁，在科室做好表率工作。2、組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，制定相應(yīng)護(hù)理措施，避免此類(lèi)事件再次發(fā)生。3、組織全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報(bào)流程。4、加強(qiáng)各小組組長(zhǎng)責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時(shí)采取有效地護(hù)理措施。5、嚴(yán)格加強(qiáng)交接班，重點(diǎn)關(guān)注高危壓瘡患者，對(duì)此類(lèi)患者認(rèn)真做好交接工作。6、加強(qiáng)與護(hù)工溝通，指導(dǎo)正確的生活護(hù)理。

體會(huì)1、要想做一名優(yōu)秀的護(hù)士，必須要有同情心和愛(ài)心，對(duì)待患者要一視同仁，對(duì)待有困難的患者更要做好護(hù)理工作。2、壓瘡的預(yù)防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，要及時(shí)采取先進(jìn)的護(hù)理措施，可向有經(jīng)驗(yàn)的科室學(xué)習(xí)，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施。3、定期組織科內(nèi)護(hù)士對(duì)壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施，學(xué)習(xí)壓瘡的新知識(shí)、新理念。4、認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，嚴(yán)格床頭交接。5、護(hù)士長(zhǎng)言傳身教、時(shí)時(shí)刻刻做好帶頭作用。

入院時(shí)患者神志清楚，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持續(xù)皮牽引外固定術(shù)，治療遵醫(yī)囑給予消腫、活血化瘀、補(bǔ)液等治療,Braden評(píng)分14分，給予防褥護(hù)理，Q2h翻身，氣壓治療，II級(jí)護(hù)理?；颊呷肟魄闆r

使用評(píng)估工具

Braden評(píng)分表

事件經(jīng)過(guò)表：

分析：

分析：

分析：

整改：護(hù)理人員方面

整改：管理方面1、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任心，管理監(jiān)督到位。2、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控到位。效果評(píng)價(jià)（A）：經(jīng)過(guò)對(duì)壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實(shí)崗位職責(zé)，嚴(yán)格床頭交接，細(xì)化交接流程，對(duì)壓瘡的防范意識(shí)增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力凝聚，無(wú)壓瘡等不良事件發(fā)生。

內(nèi)2科背景介紹：李巧云女年齡：68歲診斷：肺癌晚期入院時(shí)間：2016-09-28出院時(shí)間：2016-10-17入院壓瘡評(píng)估：11分（高度風(fēng)險(xiǎn)）壓瘡來(lái)源：院內(nèi)住院科別：內(nèi)2患者自身情況：見(jiàn)骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮膚破潰患者入科情況患者，女，68歲，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴納差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院診斷：肺癌晚期?；颊呦荩褂米o(hù)理墊，不配合翻身，遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)過(guò)表事件：

2016年10月6日白班接班時(shí)查體見(jiàn)骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮膚破潰，無(wú)滲液，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給碘伏涂，防褥護(hù)理，告知家屬加強(qiáng)給患者做好翻身護(hù)理。壓瘡評(píng)分：11分。使用評(píng)估工具

Braden評(píng)分表1、給予碘伏消毒局部皮膚后，給予無(wú)菌紗布覆蓋。2、加強(qiáng)翻身3、密切觀(guān)察骶尾部皮膚情況。處理措施患者壓瘡分期屬于II期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。原因分析管理方面：1、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位，對(duì)此類(lèi)患者不夠重視。護(hù)士方面：1、護(hù)理人員評(píng)估不夠，對(duì)特殊患者未做到特殊交代。2、護(hù)理交接班時(shí)不仔細(xì)，只注重點(diǎn)部位，忽視其他部位。3、患者長(zhǎng)期處于被迫體位，未引起重視。4、護(hù)士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、護(hù)士交接班不仔細(xì)，責(zé)任心不強(qiáng)?；颊叻矫妫?、該患者為癌癥晚期，不配合治療。2、家屬及患者不配合治療。整改措施1、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任心，如遇請(qǐng)假期間落實(shí)相關(guān)負(fù)責(zé)人，由相關(guān)負(fù)責(zé)人代理護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科室管理。2、組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，制定相應(yīng)護(hù)理措施。3、組織全科護(hù)士由壓瘡小組成員（歐曉宏護(hù)士）進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報(bào)流程。4、加強(qiáng)組長(zhǎng)責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時(shí)采取有效地護(hù)理措施。5、按科室相關(guān)制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)、處罰。6、嚴(yán)格加強(qiáng)交接班，重點(diǎn)關(guān)注高危壓瘡患者，7、加強(qiáng)與患者及家屬溝通及健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行配合，提高依從性。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范措施入院病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)入院評(píng)估表進(jìn)行首次評(píng)估1

首次評(píng)估2

再次評(píng)估3連續(xù)評(píng)估*根據(jù)病人病情一級(jí)護(hù)理病人中高危風(fēng)險(xiǎn)病人病情變化、手術(shù)后危重、一級(jí)護(hù)理病人勤觀(guān)察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤預(yù)防壓瘡我們應(yīng)做到

體會(huì)1、我們對(duì)待患者要一視同仁，對(duì)有困難