腎臟病營養(yǎng)治療課件

生成尿液內(nèi)分泌功能維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡腎臟患病時，這些功能可產(chǎn)生障礙CKD定義(1)腎臟損害(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)伴或不伴有腎小球濾過率(GFR)下降≥3個月。(2)GFR<60ml/min/1.73m≥3個月，伴有或不伴有腎臟的損害。

CKD是全球性公共健康問題!

不同病因的多種慢性腎病最終都會進展為ESRD！

現(xiàn)狀如何減慢或停止CKD的進展?如何阻止或延緩ESRD的發(fā)生?已成為全球衛(wèi)生工作人士/腎臟專業(yè)人士共同關(guān)注的事件腎臟病的治療經(jīng)常涉及營養(yǎng)問題，藥物和營養(yǎng)并重治療疾病方能奏效。營養(yǎng)治療是慢性腎臟疾病治療重要手段之一，是延緩疾病進展、減少并發(fā)癥，普遍應用于臨床并經(jīng)人們驗證的一個方法。低蛋白飲食和a-酮酸在我國已應用多年。如何在慢性腎臟病中合理應用營養(yǎng)治療，特別是在各種不同程度腎功能減退中，設定營養(yǎng)治療方案、如何監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況提高順應性臨床上還缺乏清晰規(guī)范的指導。2005年2月全國腎臟病和糖尿病共10余名知名專家共同就普通慢性腎臟病及糖尿病腎病營養(yǎng)治療的各個方面臨床問題達成共識。僅應用于慢性腎衰的晚期，作為不能接受腎臟替代治療患者的一種選擇治療---遠遠超過這些不適用于糖尿病或其他腎病綜合征患者，將對腎臟替代治療或腎移植帶來高風險---不是不能從理論到實踐地接受它---

并非真正如此因為其它必需氨基酸產(chǎn)品費用低廉所以更愿意使用------作用功效是完全不同的CRF時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響CRF時的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》蛋白質(zhì)是調(diào)節(jié)腎臟血液動力學的重要介質(zhì)由低蛋白飲食轉(zhuǎn)為高蛋白飲食可使腎臟血流量和腎小球濾過率(GFR)增加約30％～60％。蛋白攝入增加主要增加單個腎單位GFR和腎血漿流量。1980年Brenner闡述了高蛋白飲食可以引起腎小球高濾過、高壓力，進而引起腎功能惡化。飲食蛋白質(zhì)對腎功能的影響在150年前已被人們所認識，早在1836年，RichardBright提出低蛋白飲食對延緩腎功能惡化有益。在過去的20年中，有大量文獻報道低蛋白飲食能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能惡化低蛋白飲食能減低腎小球高灌注、高壓力，對殘存腎功能有保護作用。若長時期蛋白質(zhì)和熱卡不足，將會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。在營養(yǎng)不良兒童和成人中觀察到GFR和腎血漿流量下降，GFR／腎血漿流量比值降低。營養(yǎng)不良引起GFR下降和腎血漿流量降低的機制并不完全清楚。大多數(shù)學者認為與腎臟血流動力學改變有關(guān)，包括腎素一血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素、腎上腺素等。嚴重營養(yǎng)不良時，心輸出量和系統(tǒng)動脈壓降低，這主要與心臟糖原合成減少、心肌纖維萎縮和間質(zhì)水腫有關(guān)，從而引起左心室功能不全和腎臟血流動力學改變。CRF時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響CRF時的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》保持機體良好狀態(tài)阻止或延緩腎功能不全惡化進程阻止或減少尿毒癥毒素蓄積低蛋白飲食＋開同非透析病人：--未進入透析的慢性腎臟病患者的能量與健康人相同--未進入透析的糖尿病患者的能量與健康人相同低蛋白飲食＋開同透析病人：制定合理的低蛋白飲食治療方案攝入適量蛋白和足量熱卡補充各種必需營養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)密切監(jiān)測病人治療順從性及營養(yǎng)狀況防止營養(yǎng)不良發(fā)生CRF時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響CRF時的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》飲食治療的依從性飲食治療的安全性飲食治療的效果蛋白尿>3g/d的患者，尿中丟失1.0g/d的蛋白質(zhì)，飲食蛋白中需增加1g/d蛋白質(zhì)糖尿病患者盡管需要更多的碳水化合物以保證足夠的能量攝入，但經(jīng)?？梢杂^察到在胰島素敏感的組織中胰島素需要量減少對于伴分解代謝疾病的患者，需暫時停止低蛋白飲食，給予正常蛋白飲食直到疾病恢復膳食調(diào)查營養(yǎng)狀況的體格檢查實驗室檢查CRF時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響CRF時的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估

《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟?。–KD）、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止營養(yǎng)不良，建議給病人同時補充復方

-酮酸制劑或必需氨基酸制劑補充復方

-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑

營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義

營養(yǎng)治療的實施方案實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測123透析前慢性腎臟病--非糖尿病腎病--糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病--血液透析--腹膜透析蛋白入量熱量攝入其他元素

1.透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓?-CKD第1、2期宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d--GFR第3期起，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可補充復方

-酮酸制劑

0.12g/kg·d

--GFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），病人對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kg·d，并補充復方

-酮酸制劑

0.20g/kg·d--在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白能量的攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于

30～35kcal/kg·d其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應充分補充

磷入量應限制在800mg/d以下

(最佳入量為500mg/d)2.透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I病）蛋白入量臨床腎病期出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補充復方a-酮酸制劑0.12g/kg·d熱量攝入-實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似-肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達到標準體重-由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素-基本與非糖尿病腎病病人相似3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入-穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d-當病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量應增加至1.3g/kg·d,并可同時補充復方a-酮酸制劑0.075-0.12g/kg·d-其中50%應為高生物價蛋白能量的攝入-每日能量攝入推薦為35kcal/kg·d；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至30～35kcal/kg·d其他元素攝入-供給各種維生素、葉酸及鐵4.維持性腹膜透析(CAPD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/kg·d,并可同時補充復方a-酮酸制劑0.075-0.12g/kg·d,其中至少50%應為高生物價蛋白能量的攝入

-與維持性血液透析病人相同入其他元素攝入-供給各種維生素、葉酸類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當減少)當GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義營養(yǎng)治療的實施方案

實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測123在實施低蛋白飲食治療時，必須對病人治療順從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，以防止營養(yǎng)不良發(fā)生。

關(guān)鍵預防措施：制訂合理的低蛋白飲食治療方案對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進行密切監(jiān)測

熱量監(jiān)測

根據(jù)3日食譜計算營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測患者飲食治療順應性的監(jiān)測:蛋白入量監(jiān)測測定24小時尿尿素氮計算氮表現(xiàn)率蛋白相當量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）常用的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標：人體測量體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化檢查血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇等主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測CKD是嚴重危害人類健康和耗費醫(yī)療資源的公共衛(wèi)生問題，其治療也已成為全球衛(wèi)生人士共同關(guān)注的事件。營養(yǎng)療法對延緩CKD病情進展,改善病人預后有重要意義。

延緩CKD慢性進展治療中加強對蛋白營養(yǎng)治療的重視。腎臟病患者的能量供給必須充足。如供給不足，食物及體內(nèi)組織的氨基酸將通過糖原異生途徑產(chǎn)生能量，從而增加從腎臟排出尿素，排泄功能障礙時，可引起或加重氮質(zhì)血癥。高熱量飲食可使氮得到充分利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，每日宜供應30～35Kcal／kg熱量，為了能攝入足夠的熱量，可食用植物油和食糖。應根據(jù)血鉀的水平調(diào)節(jié)入量。當腎臟保鉀能力差或排尿多時，如急性腎功能衰竭的多尿期，要注意鉀的補充，防止低鉀血癥。當患者少尿或無尿，機體細胞呈高分解狀態(tài)時可發(fā)生高鉀血癥，高血鉀往往是腎衰和透析患者致死的原因，此時必須限制鉀的攝入。水果：香蕉、榴連、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、無花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、馬鈴薯、藕、西蘭花、菇類、菌類、香薯、姜、紅辣椒。腌制食品：腌菜、醬菜。海產(chǎn)品：紫菜、蝦米。啤酒、酒、蘋果汁、水果汁。先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后倒掉水，再放入大量開水中灼熱；至于含高鉀質(zhì)的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，應先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推薦多吃瓜湯，如冬瓜、絲瓜等它們所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低，用蔬菜煮成的湯均含鉀質(zhì)；罐頭水果及蔬菜在制造及處理過程中的均降低了鉀的含量；市面上出售的代鹽及無鹽醬油含大量鉀，不宜多用。水：慢性腎臟病時，腎臟的濃縮功能減退，尿量增多，此時要適量補充水分以防止脫水。腎臟病患者有浮腫、高血壓及心衰時則要限制水分?；颊呷鐭o嘔吐、腹瀉等顯性失水，則液體入量=500ml+前一日尿量。一般輕度水腫可不限水，如嚴重水腫或合并肺水腫等癥狀時，須嚴格控制液體的入量。腎臟病患者是否要限制鈉鹽的攝入要視其病情而定，腎臟病患者合并浮腫、高血壓及心力衰竭時要限制鈉鹽的攝入。限鈉的目的是為了防止體內(nèi)鈉鹽過多而導致水潴留，使浮腫加重，血容量增加，心臟負荷加大，高血壓難以控制。①低鹽飲食：全日供給鈉2000mg除食物本身所含鈉外，允許在烹調(diào)或食用時加食鹽2～3g或醬油10～15ml。飲食中忌用一切高鈉或咸味食品，如咸菜、甜面醬、腐乳、咸蛋、香腸、臘腸、掛面等②無鹽飲食：全日供給鈉1000mg上述高鈉或咸味食品忌用，同時烹調(diào)時不加醬油和食鹽③低鈉飲食：全日鈉供給量控制在500mg以內(nèi)除按無鹽膳食要求外，還要限制一些含鈉量高的食物，如松花蛋、海帶、海哲、堿或小蘇打所制的食品以及含鈉多的蔬菜，如根達菜、蒿子桿、茴香、芹菜等。治療慢性腎衰繼發(fā)甲旁亢的關(guān)鍵在于控制磷的代謝，其中重要的一環(huán)是積極控制飲食中含磷量，這樣也可延緩腎衰的發(fā)展速度，GFR降至30ml/min之前，就應進行限磷飲食，每日不超過600mg，減少蛋白質(zhì)攝入，避免進食高含磷的蛋白質(zhì)飲食，附含磷高食物表。生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆類：粟米、薯片、薯條、菠菜。干豆類。菌類：冬菇、香菇、蘑菇。肉類：內(nèi)臟—腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓、牛仔肉、高脂肪類—沙丁魚、連骨吃魚、魚子、蝦米、鯉魚、魷魚。奶類：同上述及酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、全麥維、維他麥。其他：蛋黃、朱古力、朱古力飲品、燉品、肉湯，深色軟飲料如可樂類。1.煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白。2.水泡飯法：煮熟干飯泡水后將水棄去。3.水煮肉法：將肉湯棄去，食肉。視個體的病情及維生素的種類而定。CRF進行透析治療的患者，大部分維生素均缺乏，以1，25(OH)2D3、葉酸、VitC、VitB6最為常見，但某些維生素由于腎功能不全時腎臟排泄功能減退而在體內(nèi)蓄積，如VitA易致CRF患者過早的動脈粥樣硬化和視網(wǎng)膜病變、加重腎性骨病，不能補充。VitB12常不缺乏，不易常規(guī)補充，VitB2、B1、泛酸均不常規(guī)補充。豆制品雖然屬于植物蛋白，但其蛋白質(zhì)中必需氨基酸在數(shù)量和比例上接近于動物蛋白。動物蛋白質(zhì)含45%左右；植物蛋白含35%~40%（谷類蛋白質(zhì)EAA35%、豆類蛋白質(zhì)含EAA高39~40%），豆類蛋白質(zhì)含EAA并不比動物蛋白少很多，是最好的植物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。而豆類食品在蛋白質(zhì)含量豐富的同時，膽固醇含量遠遠低于動物蛋白，且富含亞油酸和磷脂，在減輕血管硬化，延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的觀念應得到糾正。麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量從9.9%降低至0.6%以下。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來源。麥淀粉果醬（或麻糖）炸糕取適量淀粉，用相當1/2淀粉量的開水到入（尚存部分干淀粉），立即揉成面團。將揉好的面團分成數(shù)份，取一份攤平做成餅，包入果醬或芝麻白糖餡。炸鍋中放少量油，將做好的圓餅置油鍋中炸熟。每個炸糕含麥淀粉25克、果醬15克（或芝麻5克白糖10克）麥淀粉土豆泥餅（或南瓜餅）將土