腹瀉與脫水講坐課件

小兒腹瀉病與脫水

1主要內(nèi)容

概述、定義、分類、病因發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療、預(yù)防小兒三種常見腸炎的臨床特點(diǎn)小兒脫水及液體療法2腹瀉病腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月~2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。4易感因素1、嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能適應(yīng)食物和量的較在變化。2、生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，入量較多，胃腸負(fù)擔(dān)重。3、機(jī)體防御功能較差，1、嬰兒胃酸偏低，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱。2、血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IGA均較低。64、腸道菌群失調(diào)，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道骨環(huán)境改變，或?yàn)E用廣譜抗生素均可使腸道正常菌群失調(diào)而患腸道感染。5、人工喂養(yǎng)，食物和食具易受污染。易感因素7病因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）8感染性因素腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起以前兩者多見，尤其是病毒。1、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。2、細(xì)菌感染：(1)致腹瀉大腸埃希菌：已知菌珠可分為5組：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、黏附性大腸埃希菌。（2）空腸彎曲菌：致病直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜引起侵襲性腹瀉。（3）耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

9感染性因素5、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染、或急性傳染病時(shí)可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素引起腹瀉。6、使用抗生素引的腹瀉：腸道外感染時(shí)長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難難辯梭狀芽胞桿菌、或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。稱為抗生相關(guān)性腹瀉。11輪狀病毒腺病毒

冠狀病毒星狀病毒12霍亂弧菌痢疾桿菌13阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌14二、非感染因素1、飲食因素：（1）、喂養(yǎng)不當(dāng)可引起腹瀉（2）、過敏性腹瀉，如對牛奶蛋白、大豆蛋白等過敏而引起。（3）、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。2、氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱，消化液分泌減少或口渴飲奶過多可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。15發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉--腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)分泌性腹瀉--腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出腸道功能異常性腹瀉--腸道運(yùn)動功能異常臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生17發(fā)病機(jī)制--腸毒素作用水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移腸液分泌

不耐熱（LT）CAMP

耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP

小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活腺苷酸環(huán)化酶18發(fā)病機(jī)制--病毒感染回吸收功能

雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

水

電解質(zhì)

19發(fā)病機(jī)制--非感染性腹瀉飲食不當(dāng)食物過量成份不當(dāng)

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓

消化功能紊亂滲透性腹瀉20臨床表現(xiàn)--急性腹瀉輕型常由飲食因素及腸道外感染引起.以胃腸道癥狀為主大便次數(shù)增多嘔吐或溢乳無脫水及全身癥中毒癥狀重型多由腸道內(nèi)感染引起,常急性起病胃腸道癥狀（重）

脫水：不同程度、不同性質(zhì)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克21臨床表現(xiàn)—急性腹瀉病情分類輕型腹瀉特點(diǎn):①胃腸道癥狀輕②無脫水③無中毒癥狀重型腹瀉特點(diǎn)：①胃腸道癥狀重②明顯脫水，電解質(zhì)紊亂③中毒癥狀重22診斷明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因24診斷診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂25鑒別診斷生理性腹瀉:多為6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久就出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)史，起病急，全身癥狀重，便次多量少，排膿血便伴里急后重，大便境檢可見較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長。27治療--原則調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)控制感染、合理應(yīng)用抗生素糾正水及電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染284、藥物治療（1）控制感染：水樣便患者約70%多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致。一般不用抗生素。粘液膿血便患者約30%多為侵襲性細(xì)菌引起。針對病原經(jīng)驗(yàn)、大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行調(diào)整。大腸埃希菌、空腸彎菌等常選用抗G-桿菌的以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用抗生素，根據(jù)癥狀選擇用苯唑西林鈉、萬霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。（2）腸道微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡。急性腹瀉的治療30急性腹瀉的治療（5）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因?yàn)橐种莆改c動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。（6）補(bǔ)鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給元素鋅20mg（大于6個(gè)月），6個(gè)月以下嬰兒用10mg/日，療程10-14天。322、遷延性和慢性腹瀉的治療（1）調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠熱量。（2）雙糖不耐受患兒應(yīng)注意減少飲食中的雙糖負(fù)擔(dān)。選用去乳糖配方奶粉。（3）過敏性腹瀉的治療：應(yīng)回避過敏食物。（4）要素飲食：是腸黏膜受損患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。332、遷延性和慢性腹瀉的治療（5）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)的患兒可采用靜脈高營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸2-3克/kg/日。好轉(zhuǎn)后改為口服.（6）藥物治療：抗生素僅用于分離出特異性病原的感染患兒,據(jù)藥敏選用。補(bǔ)充微量元素和維生素如鐵，維生素A，B，C等。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑．(7）配合中醫(yī)中藥有良好的療效．34幾種不同病原所致的腸炎1臨床特點(diǎn)1起病方式急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；2腹瀉特征大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；3伴隨癥狀脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；4自然病程3-8天；5腸道外表現(xiàn)心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據(jù)大便輪狀病毒抗原檢測輪狀病毒腸炎35幾種不同病原所致的腸炎2多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲致大腸菌腸炎36幾種不同病原所致的腸炎32歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其他感染或菌群失調(diào)時(shí)，病程遷延常伴鵝口瘡。大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液、“豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲白色念珠菌腸炎37預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào)腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離38

小兒腹瀉液體療法

39液體療法--小兒體液平衡特點(diǎn)小兒體液的總量

年齡越小，水分的比例越大體液的分布

年齡越小，細(xì)胞外液的量相對的多水分需求量

小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂40小兒體液代謝特點(diǎn)小兒體液總量相對較多細(xì)胞外液所占比例較大表小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液的陽離子主要是K+，占78%細(xì)胞外液的陽離子主要是Na+，占90%以上41水電解質(zhì)酸堿

平衡失調(diào)脫水定義指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少42一、脫水程度的判斷脫水程度輕度

中度重度體液丟失<5%5-10%>10%占體重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹

眼淚有減少無

口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差

尿量稍減少明顯減少無尿

肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷43二、脫水性質(zhì)的判斷等滲低滲高滲發(fā)生率（%）40～8020～502～12失水與失鈉比例失水=失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150皮膚顏色發(fā)涼、發(fā)灰發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰可有可無皮膚彈性不好極差尚可皮膚潮濕度干濕而黏極干皮膚溫度涼冰涼涼或熱精神狀態(tài)萎靡極萎靡煩躁口渴感明顯不明顯極明顯尿量減少減少不明顯減少極明顯4445脫水性質(zhì)的臨床判斷46電解質(zhì)紊亂.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低（2）心電圖異常:出現(xiàn)U波（3）心律紊亂472.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L

低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L原因:(1)進(jìn)食少，吸收下降(2)大量從糞便中排出(3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降(4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高48酸堿失衡代謝性酸中毒原因：（1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細(xì)胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：

精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低49腹瀉病的液體療法液體療法是通過口服或靜脈補(bǔ)液以糾正機(jī)體的水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。液體療法的要求應(yīng)該是補(bǔ)其所失、供其所需、糾其所偏。50液體療法--目的糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能51常用液體種類常用液體：

非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液52常用液體種類電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；

10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥53常用的幾種不同張力液體的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3張力2:1等張含鈉液2

1等張2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/554液體療法--途徑口服靜脈55一、口服補(bǔ)液ORS配方氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖ORS原理小腸的Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制適應(yīng)癥1）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者口服量的計(jì)算預(yù)防脫水輕度脫水中度脫水20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由飲用4-6小時(shí)4-6小時(shí)注意事項(xiàng)56常用液體種類常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)1450097.557靜脈補(bǔ)液的步驟第一天的補(bǔ)液：三定、三量(1)補(bǔ)充累積損失量定補(bǔ)液量（定量）由脫水程度決定脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水58液體療法--步驟累積損失量

發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)繼續(xù)損失量

治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)生理需要量

維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)59累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：30-50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量160確定補(bǔ)液成分等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/5~1/3張確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充61定補(bǔ)液成分(定性)由脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/2液體種類4:3:22:3:1

1~2/32:1等張含鈉液或4:3:262定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定累積損失量應(yīng)在頭8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，余下時(shí)間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量；63如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液，即2∶1等張含鈉液15~20ml/kg（<300ml）、30~60分鐘內(nèi)靜脈推注，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。

高滲性脫水注意事項(xiàng):速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。

64(2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量定補(bǔ)液量（定量）10-40ml/kg定補(bǔ)液成分(定性)1/2-1/3張定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16h勻速滴入（3）補(bǔ)充生理需要量定補(bǔ)液量（定量）60-80ml/kg/日定補(bǔ)液成分(定性)1/3-1/5張定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16h勻速滴入65繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后

14~16h內(nèi)均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補(bǔ)液成分補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般按1/2~1/3張