神經(jīng)源性膀胱診治課件

神經(jīng)源性膀胱診治內(nèi)容尿道神經(jīng)分布、排尿原理神經(jīng)源性膀胱概念神經(jīng)源性膀胱分類神經(jīng)源性膀胱治療神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥及處理排尿相關(guān)的肌肉膀胱逼尿肌是由交織的平滑肌纖維組成，在接近膀胱頸時(shí)排列成三層：內(nèi)層縱肌、中層環(huán)肌和外層縱肌。男性膀胱頸部的平滑肌形成尿道內(nèi)括約肌，與前列腺包膜相連續(xù)。女性無(wú)尿道內(nèi)括約肌，自膀胱頸部起有一層較薄的平滑肌包繞著整個(gè)女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄層平滑肌來(lái)自逼尿肌的內(nèi)層縱肌。膈肌和腹肌具有輔助作用，能增加膀胱內(nèi)壓以加速尿液的排出。但正常人沒(méi)有膈肌和腹肌的協(xié)助亦能正常排尿。膀胱的神經(jīng)支配膀胱的神經(jīng)支配包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌副交感神經(jīng)支配膀胱的肌肉主要由副交感神經(jīng)支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)和內(nèi)括約肌。刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，使膀胱排空。外括約肌的神經(jīng)支配外括約肌由橫紋肌構(gòu)成，受隨意運(yùn)動(dòng)支配，其軀體運(yùn)動(dòng)纖維起源于骶髓（S2-S4）的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制。感覺(jué)神經(jīng)支配傳入纖維的沖動(dòng)來(lái)自膀胱壁內(nèi)感受張力刺激的痛覺(jué)感受器和本體覺(jué)感受器。隨著膀胱充盈度的增加，經(jīng)過(guò)骶段（S2-S4）和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的反射，膀胱肌和內(nèi)括約肌的張力沖動(dòng)不斷增強(qiáng)，膀胱充盈度和膀胱壁張力的不斷增加可被意識(shí)感知，部分沖動(dòng)經(jīng)后索向中樞傳導(dǎo)至藍(lán)斑附近的橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的逼尿肌中樞，并進(jìn)一步傳導(dǎo)至大腦內(nèi)側(cè)的旁中央小葉和其他腦皮質(zhì)區(qū)。膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液規(guī)律地排出尿液儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。膀胱排尿正常功能：

---正常情況下儲(chǔ)尿過(guò)程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮

---正常情況下排尿分為三個(gè)步驟：膀胱充盈時(shí)感覺(jué)反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。

---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達(dá)到1000ml。

儲(chǔ)尿期基本力學(xué)特征膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓＜15cmH2O，無(wú)逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮，膀胱內(nèi)壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動(dòng)作使膀胱壓升高時(shí)，尿道壓同步升高上述特征保證：儲(chǔ)尿期膀胱能低壓儲(chǔ)尿、無(wú)尿失禁兩個(gè)生理要求。膀胱正常功能包括抑制性儲(chǔ)存尿液和定期性完全排尿。膀胱功能障礙膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱的概念當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱分型及癥狀逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害神經(jīng)源性膀胱治療失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)藥物治療：baclofen，肉毒毒素神經(jīng)源性膀胱的處理策略保守治療外科治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激保守治療留置導(dǎo)尿排尿意識(shí)訓(xùn)練間隙導(dǎo)尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射留置尿管出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實(shí)際尿量在1200ml左右。定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過(guò)500ml/次，以防腎臟返流。留置尿管急性期脊髓損傷患者通常采取保留導(dǎo)尿以便記錄出入量。為了避免菌尿應(yīng)爭(zhēng)取去除導(dǎo)尿管。要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。適應(yīng)癥重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應(yīng)用間隙導(dǎo)尿術(shù)有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)：一旦病人病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿目的（1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈。（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。（3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿分類：無(wú)菌和清潔

--無(wú)菌間歇導(dǎo)尿--清潔間歇導(dǎo)尿

SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿方法：采用IC的患者嚴(yán)格限制水的攝入量，每日控制在2000ml以內(nèi)，每小時(shí)平均125ml.間歇導(dǎo)尿頻次：兩次導(dǎo)尿間可以自排尿100ml以上，殘余尿300ml以上，每6h導(dǎo)尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導(dǎo)尿一次；殘余尿100-200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿1-2次；當(dāng)殘余尿＜100ml或末膀胱容量20%以下時(shí)，達(dá)到平衡膀胱，停止導(dǎo)尿。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。（2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿禁忌癥：（6）尿路感染。（7）嚴(yán)重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無(wú)法控制者。（9）經(jīng)過(guò)治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥：

尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。反射性排尿訓(xùn)練方法：

在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門(mén)誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。反射性排尿訓(xùn)練適應(yīng)癥：適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過(guò)小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練適應(yīng)癥：

適用于早期逼尿肌反射未恢復(fù)的患者。

方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-10℃冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘手法排尿恥骨上扣擊法適應(yīng)癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進(jìn)行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復(fù)進(jìn)行2-3分。手法排尿Crede法和Valsalva屏氣法適應(yīng)癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無(wú)反射而尿道括約肌無(wú)痙攣的患者。方法：

Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。

Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助尿液排出。盆底肌鍛煉適應(yīng)癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門(mén)括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。盆底肌鍛煉注意事項(xiàng)：（1）訓(xùn)練前必須做好評(píng)估，以判斷是否可以進(jìn)行訓(xùn)練。（2）訓(xùn)練前告知患者或其陪護(hù)訓(xùn)練的目的，提高患者配合的積極性。（3）訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。（4）訓(xùn)練時(shí)要密切觀察患者的反應(yīng)及變化，有問(wèn)題要停止訓(xùn)練。（5）訓(xùn)練過(guò)程中要定時(shí)做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和相關(guān)記錄水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1200ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。藥物治療

膽堿能受體激動(dòng)劑（氨甲酰膽堿）

作用：增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱內(nèi)壓，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。適用癥：逼尿肌無(wú)力患者。

抗膽堿能制劑（托特羅定）

作用：抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改善尿頻和漏尿癥狀。適用癥：逼尿肌反射亢進(jìn)患者。藥物治療

α腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪，阿夫唑嗪）

作用：松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)適用癥：逼尿肌內(nèi)括約肌不協(xié)同和逼尿肌無(wú)力。

骨骼肌松弛劑

作用：緩解尿道外括約肌痙攣適用癥：

逼尿肌外括約肌不協(xié)同以及外括約肌痙攣的患者。肉毒素注射尿道外括約肌肉毒素注射：降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱處理制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門(mén)牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱神經(jīng)源性膀胱的外科治療儲(chǔ)尿障礙的處理--擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式--增加尿道控尿能力術(shù)式排尿障礙的處理--逼尿肌成形術(shù)（腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)）神經(jīng)調(diào)節(jié)和電刺激脊髓刺激骶神經(jīng)刺激盆神經(jīng)電刺激盆底肌肉電刺激逼尿肌直接電刺激盆底肌肉電刺激盆底肌肉電刺激：是一種非侵入性功能電刺激的方法，將治療電極棒置入直腸或陰道內(nèi)5-7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，使其產(chǎn)生收縮。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理要點(diǎn)尿路感染：是神經(jīng)病源性膀胱最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尿路結(jié)石：10%～15%的患者發(fā)生腎積水：10%～40%可發(fā)生膀胱輸尿管反流，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功能減退，甚至腎功能衰竭尿路損傷、出血的處理要點(diǎn)操作時(shí)動(dòng)作輕柔；選擇合適的導(dǎo)尿管及潤(rùn)滑劑，每天間歇導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；如尿道損傷或假道形成，一般通過(guò)留置導(dǎo)尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈泌尿系感染的處理SCI病人無(wú)癥狀性尿菌陽(yáng)性者較多見(jiàn)，如每高倍鏡視野白細(xì)胞數(shù)8～10個(gè)以上同時(shí)細(xì)菌數(shù)大于10000,則需要積極治療，通常服用適當(dāng)