膽囊良性疾病課件

膽囊良性疾病

1普外科

主要內(nèi)容1接診中應(yīng)注意的問題2膽囊良性疾病的治療3轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)2

從哪幾個方面診斷膽囊良性疾?。?流行病學(xué)膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實(shí)生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá)20%一接診中應(yīng)注意的問題4(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁(9)遺傳(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等一接診中應(yīng)注意的問題2、膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素6規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失一接診中應(yīng)注意的問題3、對膽囊良性疾病患者日常指導(dǎo)的重點(diǎn)71、癥狀和體征

Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：

Ⅰ類為無癥狀；

Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；

Ⅲ類為反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；

Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。

大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.2、必要的檢查

超聲顯像

膽囊造影

CT檢查

X線平片一接診中應(yīng)注意的問題4、膽囊良性疾病診斷中注意的問題8一接診中應(yīng)注意的問題5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥9一接診中應(yīng)注意的問題5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征黃志強(qiáng)院士認(rèn)為：對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。11一接診中應(yīng)注意的問題5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征

合并糖尿病者，因?yàn)楹喜⑻悄虿〉哪懩医Y(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；

膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險(xiǎn)性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；

膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；④

合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。122膽囊良性疾病的治療有癥狀膽石癥

膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù).132膽囊良性疾病的治療1、經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.2、膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.3、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.4、大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).142膽囊良性疾病的治療拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者

1、膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

2、熊去氧膽酸

每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見.152膽囊良性疾病的治療切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系172膽囊良性疾病的治療切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能183轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（1）、轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件

大部分進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后當(dāng)天就可以回家，可以正常飲食和活動。

進(jìn)行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正常活動無術(shù)后并發(fā)癥：(1)肺部感染；(2)黃疸；(3)膽瘺；(4)術(shù)后腹腔內(nèi)出血193轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（2）、轉(zhuǎn)回后的康復(fù)指導(dǎo)1、控制熱量減體重2、減少脂肪和膽固醇3、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要補(bǔ)充4、蔬菜水果保健康5、煙酒辛辣需戒除6、粗糧有益多選用7、講究烹調(diào)有方法8、其他注意事項(xiàng)：忌食易產(chǎn)生氣體的食物、忌吃肥肉類、忌吃蛋黃、忌吃某些海鮮、忌吃奶類和奶制品等9、注意心理衛(wèi)生10、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動11、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診203轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（3）、康復(fù)指導(dǎo)中應(yīng)注意的問題

腹瀉

膽囊切除術(shù)后綜合征

上腹部疼痛不適④結(jié)石復(fù)發(fā)

再次或多次手術(shù)213轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（3）、康復(fù)指導(dǎo)中應(yīng)注意的問題

腹瀉

不少膽囊炎、膽石癥病人在做了膽囊切除術(shù)以后，在3-6個月時間內(nèi)，經(jīng)常會有大便不成形、較稀甚至腹瀉的現(xiàn)象。如果進(jìn)食了脂肪性食物，則癥狀就更嚴(yán)重。這種情況在醫(yī)學(xué)上叫做“脂肪性腹瀉”。指導(dǎo)：減少脂肪和膽固醇的攝入223轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（3）、康復(fù)指導(dǎo)中應(yīng)注意的問題

膽囊切除術(shù)后綜合征膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因主要有以下幾個方面：a、術(shù)前診斷不正確，誤將潰瘍病、胰腺炎、膈疝或冠心病診斷為慢性膽囊炎作了膽囊切除術(shù)。b、術(shù)前對膽道系統(tǒng)未作全面檢查，忽略了膽總管下段炎性痙攣或肝內(nèi)外膽管結(jié)石。c、可由膽囊切除術(shù)本身造成，如膽囊管留得過長或在擴(kuò)大的膽囊管內(nèi)殘存有結(jié)石，還有可能在斷端形成神經(jīng)纖維瘤，或手術(shù)損傷膽管等。243轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（3）、康復(fù)指導(dǎo)中應(yīng)注意的問題

上腹部疼痛不適1)

膽道外的原因：原發(fā)膽外疾病未解除2)

膽道內(nèi)的原因：

①膽管內(nèi)的結(jié)石存留或結(jié)石復(fù)發(fā)

②膽囊管殘端留得太長

③奧狄氏括約肌的纖維狹窄3）術(shù)后腹腔內(nèi)粘連4）心因性因素253轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)指導(dǎo)（3）、康復(fù)指導(dǎo)中應(yīng)注意的問題

再次或多次手術(shù)

主要是以下因素造成的：

(1)有時病人的病情重篤，不能耐受根治性的較大手術(shù)，只能采取應(yīng)急措施。先做膽囊造瘺或膽道切開、T形管引流減壓，以搶救病人生命。待3個月后再根據(jù)病變具體情況，選擇恰當(dāng)術(shù)式行二期手術(shù)治療。

(2)由于膽道系統(tǒng)解剖上具有一定的變異性，所以術(shù)中容易出現(xiàn)醫(yī)源性的膽管損傷。

(3)膽道疾病由于其復(fù)雜性和特殊性，如肝內(nèi)膽管結(jié)石常不易取凈、膽道結(jié)