進(jìn)展性腦梗死診治策略1課件

進(jìn)展性腦梗死的診治策略肖展翅提綱一、慨念二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床預(yù)測指標(biāo)四、治療方法占腦梗死總數(shù)的20-40%，與預(yù)后不良相關(guān)。進(jìn)展的時(shí)間長短不一，從數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等，可分為早期進(jìn)展型（48h）和遲發(fā)進(jìn)展型（7天）。早期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化（earlyneurologicdeterioration）歐洲進(jìn)展性卒中研究組2004年定義：發(fā)病第3天與基線評(píng)分相比，SSS評(píng)分中的意識(shí)水平、上肢、下肢或眼球運(yùn)動(dòng)降低≥2分，和（或）語言功能降低≥3分，或者在發(fā)病72h死亡。二、病因大血管閉塞：顱內(nèi)外血管狹窄率明顯高于對(duì)照組。主要為大腦中動(dòng)脈水平段或頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄。低灌流為進(jìn)展性卒中的又一發(fā)病原因。三、發(fā)病機(jī)制

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及如下環(huán)節(jié)：

①原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延加大產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或側(cè)支循環(huán)消失；

②原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫擴(kuò)散加重神經(jīng)功能缺損程度；

四、預(yù)測指標(biāo)臨床預(yù)測：高齡神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重糖尿病、冠心病史24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)病最初出現(xiàn)頭痛癥狀糖尿病

高血糖作為腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，能夠?qū)е禄蚣又啬X梗死已為多數(shù)學(xué)者所接受。

首先，高血糖能夠促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加氧自由基的產(chǎn)生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁的破壞，加重腦梗死癥狀。

再者，長期糖尿病可使腦血管發(fā)生彌散性病理改變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，從而影響腦微循灌注，使腦梗死加重。

感染

卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)的高熱，即使體溫輕度增高，也是預(yù)后不良和早期神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測因素。

有研究證實(shí)，高溫可加重腦梗死的神經(jīng)功能缺損癥狀，造成梗死面積的擴(kuò)大、影響病人的預(yù)后，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)度就會(huì)增高82倍。

另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，若體溫達(dá)40℃，腦梗死體積將增大3倍。影像學(xué)標(biāo)志影像學(xué)頭顱CT掃描病灶出現(xiàn)越早并有占位效應(yīng)；頭顱CT出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征；側(cè)腦室旁或分水嶺梗塞；頭顱MRI檢查PWI（MRI彌散成像）受累面積比DWI（MRI灌注成像）異常面積更大；MRA/DSA顯示顱內(nèi)大血管和主干分支狹窄或閉塞易出現(xiàn)進(jìn)展。TCD血流速度是反映管腔大小直接的、最敏感的指標(biāo)，可以診斷出管徑減少＞50%的顱內(nèi)血管狹窄。TCD對(duì)預(yù)測進(jìn)展性腦梗塞患者的病情發(fā)展及治療具有重要意義。TCD檢查價(jià)格低廉，可在床邊進(jìn)行，適合病情不穩(wěn)定的患者。故TCD可以作為臨床MRA、DSA的篩選手段及常規(guī)檢查，對(duì)缺血性腦血管病患者可以進(jìn)行長期的TCD追蹤觀察和判定預(yù)后。五、治療進(jìn)展性卒中的治療應(yīng)根據(jù)病因及其病理生理機(jī)制采取個(gè)體化治療。針對(duì)全身因素和腦動(dòng)脈因素全面衡量，實(shí)施個(gè)體化的治療。卒中患者的病情加重不一定就是血栓進(jìn)展所致，還有多種原因，如水腫、高血糖、充血性心力衰竭和腎功能不全等所致。1、積極糾正高熱、高血糖和腦水腫

肺部感染為最常見的發(fā)熱性疾病之一，多為變形桿菌、大腸桿菌及綠膿桿菌等，故應(yīng)首選對(duì)革蘭陰性桿菌和變形桿菌敏感的抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。

一般應(yīng)把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h9.0mmol/L左右為宜。

進(jìn)展性腦卒中的腦水腫一般出現(xiàn)在發(fā)病后1d,2～3d逐漸達(dá)高峰，可持續(xù)7～10d左右。甘露醇2、急性期血壓管理

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1998年在《急性缺血性腦卒中患者處理建議》中指出，急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參照國外經(jīng)驗(yàn)，只有平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+舒張壓）×2÷3）>130mmHg，或收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg時(shí)，可予緩慢降壓處理。

目前國內(nèi)掌握的原則基本是：急性腦梗死尤其在發(fā)病1周內(nèi)，收縮壓>24kPa（180mmHg）或平均動(dòng)脈壓≥17kPa（130mmHg）時(shí)，可考慮降壓治療。3、增加腦血流量

措施：開放動(dòng)脈和全身治療增加血容量從而改善側(cè)枝循環(huán)。

開放動(dòng)脈可以通過機(jī)械方法，如手術(shù)和血管成形術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)，或溶栓實(shí)現(xiàn)。然而，許多動(dòng)脈不能開放或由于閉塞時(shí)間過長，以至重新開放而導(dǎo)致再灌注出血和水腫等并發(fā)癥的高發(fā)生率。

越來越多的證據(jù)表明，通過處理全身循環(huán)增加腦血流可能有治療價(jià)值，能夠限制腦缺血的發(fā)展。研究證明，用藥物升高血壓，擴(kuò)充實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的血容量，可限制腦梗死體積，尤其對(duì)進(jìn)展性腔隙性梗死患者更為有效。4、抗血小板聚集藥物

血栓素A2抑制劑：阿司匹林

ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

CAST和IST研究表明卒中發(fā)生后盡早給予抗血小板治療顯著降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

從CLASS-CHINA的預(yù)研究看，在卒中急性期應(yīng)用氯吡格雷，可能預(yù)防卒中進(jìn)展和復(fù)發(fā)，同時(shí)具有良好的安全性。5、溶栓

從病理生理機(jī)制上分析，急性缺血性卒中患者使用抗凝治療能十分有效防止血栓形成，阻止神經(jīng)癥狀的惡化，改善腦卒中預(yù)后

有研究提示，卒中患者接受抗凝治療能否獲益可能與種族相關(guān)。

在某些特殊類型的患者中，如心源性再栓塞的高危患者、癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄伴發(fā)癥狀逐漸加重的TIAS或者早期進(jìn)展性卒中以及基底動(dòng)脈栓塞等，早期抗凝治療可能是有益處的。