顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)課件

重癥醫(yī)學(xué)科顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓得定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測(cè)壓管或壓力表測(cè)出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、

廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2.顱內(nèi)占位性病變：包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、

囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。3.腦血管疾病：常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、

蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。

4.顱內(nèi)炎癥：如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。引起顱內(nèi)壓增高的機(jī)制(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。(2)顱內(nèi)血容量增加，

各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴(kuò)張，

腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時(shí)，可導(dǎo)致腦血管

調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有

一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路

的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

顱內(nèi)高壓綜合征病理生理

(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機(jī)體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。

這種以升高動(dòng)脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。顱內(nèi)高壓綜合征病理生理（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用△V/△P表示。顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系可塑性順應(yīng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法⑴創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法①腦室內(nèi)插管法

：目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。②硬膜外傳感法：一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。③光纖探頭法：是目前性能較為理想的ICP監(jiān)測(cè)裝置。

由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、光纖纖維傳感器和記錄儀組成。④蛛網(wǎng)膜下腔螺栓法：此法感染率低，但誤差大，臨床上較少用。⑵無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法①經(jīng)顱多普勒（TCD）：TCD通過觀察顱內(nèi)壓增高時(shí)腦血流量改變來估計(jì)ICP。

②閃光視覺誘發(fā)電位（f~VEP）：

通過建立f~VEP與ICP之間的直線回歸方程，推算出ICP。③鼓膜移位（TMD)

：通過ICP改變時(shí)的TMD值和正常值的差別估算ICP。④視網(wǎng)膜靜脈壓（RVP）⑤生物電阻抗法（BI）⑥前囟測(cè)壓法（AFP）

⑦其他：近紅外光譜技術(shù)（NIRS）等顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)（2011版）神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組本共識(shí)建議顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：(1)顱腦損傷：①GCS評(píng)分3~8分且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）;②評(píng)分3~8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);③GCS9~12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。(2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)患者的具體情況(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進(jìn)行頻內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法(一）

腰椎穿刺腰椎穿刺測(cè)定ICP始于1897年。該方法簡(jiǎn)便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP極高有形成腦疝的危險(xiǎn)時(shí)，被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，腰椎穿刺所測(cè)得的壓力不一定能夠真實(shí)地反映ICP的變化。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法(二）

腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。

將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測(cè)量。該方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確，便于檢測(cè)零點(diǎn)漂移。同時(shí)可以引流腦脊液。缺點(diǎn)：當(dāng)ICP增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5d感染概率大大增加。非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測(cè)。該方法準(zhǔn)確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度。但不能引流腦脊液，病人躁動(dòng)可能會(huì)折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測(cè)4~5d后準(zhǔn)確性會(huì)下降。腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法(二）創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法（四）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測(cè)壓。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無明顯影響。缺點(diǎn)：感染概率較大，螺栓容易松動(dòng)、堵塞而影響測(cè)量結(jié)果。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法（五）硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)硬膜下監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在開顱手術(shù)時(shí)置入，但是監(jiān)測(cè)結(jié)果不太可靠。因?yàn)楫?dāng)ICP增高時(shí)，監(jiān)測(cè)的ICP值往往低于實(shí)際值。硬膜外監(jiān)測(cè)采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測(cè)結(jié)果可能更不可靠。因?yàn)镮CP和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測(cè)中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點(diǎn)參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測(cè)質(zhì)量會(huì)下降。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法（六）神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)

神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)ICP的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)ICP變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)ICP變化明顯時(shí)其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測(cè)效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進(jìn)行大樣本研究。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)方法（七）有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（CEI）

CEI是近20年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號(hào)刺激后所產(chǎn)生的CEI不同。監(jiān)測(cè)方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。CEI能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測(cè)量ICP值。BlockDiagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)的方式經(jīng)顱多普勒

(TCD)

鼓膜移位法

(TMD)

閃光視覺誘發(fā)電位

(f-VEP)

前囟測(cè)壓法(AFP)

磁感應(yīng)斷層成像(MIT)

視網(wǎng)膜測(cè)壓法(ODP)

生物電阻抗法(EIT)

精準(zhǔn)度穩(wěn)定性近紅外光譜技術(shù)(NIRS)

無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（一）視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3mm處ONSD來確定ICP。正常兒童的ONSD平均為3mm，ICP增高時(shí)兒童ONSD達(dá)4.5mm甚至更大，ONSD超聲檢測(cè)能快速診斷和監(jiān)測(cè)ICP。在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD代替CT掃描判斷ICP。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當(dāng)ICP增高時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時(shí)頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。TCD參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因?yàn)轭l譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD能反映腦血流動(dòng)態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP和腦血流速度的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化，腦血管痙攣時(shí)出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會(huì)影響判斷。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（四）

閃光視覺誘發(fā)電位（flashvisualevokedpotentials，fVEP）fVEP可以反映整個(gè)視覺通路的完整性。當(dāng)ICP升高時(shí)，電信號(hào)在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間與ICP值成正比。與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP顯著。fVEP同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)和隨訪危重病人腦功能，對(duì)判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時(shí)，fVEP對(duì)ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會(huì)影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測(cè)顱內(nèi)壓原理誘發(fā)腦電波無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測(cè)顱內(nèi)壓原理標(biāo)準(zhǔn)閃光視覺誘發(fā)電位波形圖IIVVⅢVIIIIVⅢVIIIIIⅢVIVI

VII誘發(fā)電位后方大成分無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（五）6鼓膜移位（tympanicmembranedisplacement，TMD)ICP變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致鼓膜移位。TMD值的變化能反映ICP的相應(yīng)變化，診斷準(zhǔn)確率80%，特異性為100%。TMD能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音刺激中能引起暫時(shí)性音閾改變而影響測(cè)量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測(cè)；不能連續(xù)監(jiān)測(cè)；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測(cè)。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法（七）近紅外光譜技術(shù)（nearinfraredspectrum，NIRS）650~1100mm范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達(dá)2~2.5cm，