山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程課件

宋兆泉

2012-10-16第一章總則第一條為了加強和規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理，確保臨床輸血安全和輸血質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等法律法規(guī)，并參照《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》制定本規(guī)程。解讀：本規(guī)程制定的背景及相關(guān)依據(jù)。第一章總則第三條醫(yī)院臨床醫(yī)護人員應(yīng)執(zhí)行輸血有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范。解讀：對醫(yī)護人員的要求第一章總則第五條醫(yī)院應(yīng)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，加強臨床輸血培訓，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，建立科學有效的臨床輸血（不良）反應(yīng)處理制度及應(yīng)急用血預(yù)案。解讀：對醫(yī)院在輸血方面的工作做了概括說明第二章輸血培訓第六條醫(yī)院應(yīng)定期開展對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況的評價，評價結(jié)果與科室質(zhì)量管理和醫(yī)師個人業(yè)績考核及用血權(quán)限認定掛鉤。解讀:由醫(yī)院監(jiān)管部門負責第二章輸血培訓第七條臨床輸血管理委員會（領(lǐng)導小組）應(yīng)對臨床醫(yī)護人員及從事臨床輸血相關(guān)工作人員進行輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范的教育與培訓，并做好記錄。未經(jīng)臨床輸血培訓的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。解讀：臨床醫(yī)護人員教育與培訓第二章輸血培訓第八條輸血科（血庫）人員須具有國家認可（或經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門認可）的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書，經(jīng)過輸血專業(yè)知識和技能培訓并合格后方可上崗。解讀：輸血科人員資質(zhì)問題第二章輸血培訓第十條醫(yī)院必須對新入院醫(yī)護人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門人員進行臨床輸血培訓，培訓時間不得少于4學時。第十一條醫(yī)學生、進修人員入院教育培訓必須包括臨床輸血知識，在帶教教師指導下從事臨床輸血相關(guān)工作。解讀：明確了對新入院醫(yī)護人員、醫(yī)學生、進修人員及從事輸血相關(guān)輔助工作人員的輸血培訓要求。醫(yī)院必須有相關(guān)培訓記錄。第三章輸血前檢查第十二條輸血前檢查包括：㈠輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。㈡肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。第十三條首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血應(yīng)重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。解讀：輸血前檢查的項目，抗體篩查作為輸血前檢查的常規(guī)項目第三章輸血前檢查第十四條手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進行輸血相容性檢測，確保意外大出血時輸血治療的及時和安全解讀：明確了輸血相容性檢測實驗的適用范圍，特別對有創(chuàng)診療患者應(yīng)作為常規(guī)檢測。第三章輸血前檢查第十五條建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時，應(yīng)認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規(guī)定的應(yīng)當提請患者主管醫(yī)師及時備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方應(yīng)認真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對術(shù)前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。解讀：明確麻醉師、手術(shù)室護士術(shù)前對術(shù)中用血準備工作的確認。第四章輸血申請第十六條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷?！遁斞委熗鈺窇?yīng)歸入住院病歷或門診病歷檔案。尚未建立門（急）診病歷保管的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當由專門人員在遞交《臨床輸血申請單》的同時，將《輸血治療同意書》送至輸血科（血庫），至少保存10年?；颊咻斞嚓P(guān)檢驗報告單貼病歷后由患者本人保存，并于每次門診輸血時出具該病歷。解讀：明確了《輸血治療知情同意書》的簽署與保管，特別是門診病人《輸血治療知情同意書》的保管問題。第四章輸血申請第十八條擇期手術(shù)或常規(guī)輸血時，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將《臨床輸血申請單》和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科（血庫）備血，交接雙方核對后簽名?！杜R床輸血申請單》填寫不符合規(guī)范要求時，輸血科（血庫）人員有權(quán)拒收，并通知主管醫(yī)師。三級甲等醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為100%，其他醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為≥80%。解讀：《臨床輸血申請單》和受血者血樣的送檢（人員、時間），申請單的審核一定要嚴格第四章輸血申請第十九條稀有血型等特殊用血申請須遵守相關(guān)規(guī)定。解讀：應(yīng)按照（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》自體輸血、同型輸血、配合型輸血；各單位可根據(jù)本單位實際情況制定相應(yīng)制度并到醫(yī)務(wù)處備案。第四章輸血申請第二十條為滿足患者緊急輸血的需要，已經(jīng)遞交臨床輸血申請單的用血科室可以電話申請輸血，由輸血科（血庫）人員詳細記錄、簽名并存檔備查。臨床輸血申請人必須如實報告以下內(nèi)容：申請時間、申請科室、患者姓名、住院號/門診號、血型、成份、血量、使用時間、申請人等。解讀：緊急輸血時電話申請血液的相關(guān)規(guī)定。第四章輸血申請第二十一條手術(shù)預(yù)約時間改變或患者搶救無效死亡，申請輸血的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在血液出庫前及時通知輸血科（血庫）更改預(yù)約或取消申請。輸血科（血庫）工作人員應(yīng)在原輸血申請單上記錄并簽名備查。解讀：更改預(yù)約或取消輸血申請的相關(guān)規(guī)定。第五章血液保護第二十二條血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫(yī)院對輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥90%，其他醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥70%。解讀：血液的保護與合理利用，輸血適應(yīng)癥的掌握第五章血液保護第二十三條醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，評價結(jié)果納入科室和醫(yī)師績效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認定及醫(yī)師定期考核的必需內(nèi)容。解讀：醫(yī)院對醫(yī)師臨床合理用血的評價與考核。臨床科室與輸血科共同監(jiān)督第五章血液保護第二十五條對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》（附件1）。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負責實施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級醫(yī)院自身輸血率（與手術(shù)科用細胞成分血量相比）≥25%，二級醫(yī)院自身輸血率≥10%。解讀：明確了擇期手術(shù)患者術(shù)前自身貯血的采集與保存；自身輸血醫(yī)療技術(shù)的實施；自體輸血率的比例。第六章受血者血樣采集與送檢第二十六條醫(yī)院應(yīng)建立血液標本管理制度，規(guī)范標本的采集、保存、登記、送檢等流程，有效防止標本發(fā)生差錯。建立標本采集手冊，指導住院患者和門診患者的標本采集，并明確相關(guān)責任。患者信息應(yīng)當具有唯一性。第二十七條確定輸血后，醫(yī)護人員應(yīng)當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、科別（病房/門急診）、床號、血型和診斷，核對無誤后方可采集血樣。采集血樣時禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。解讀：血液標本采集至送檢流程的管理制度；特別是標本采集手冊的建立；標本采集的注意事項第六章受血者血樣采集與送檢第二十九條血樣采集后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣和臨床輸血申請單至少在輸血前一天（緊急輸血除外）送交輸血科（血庫），交接雙方核對無誤后雙簽名。解讀：標本送檢要求與簽名第七章交叉配血第三十條輸血科（血庫）根據(jù)臨床輸血申請情況可提前進行配血。配血標本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過3天必須重新采集，同時進行不規(guī)則抗體篩查。解讀：明確了可提前配血，對配血標本的要求（3天內(nèi)）及抗體篩查第七章交叉配血第三十二條交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā为毑捎名}水法配血必須滿足下列條件：受血者和供血者ABO和RhD血型相同，雙方不規(guī)則抗體篩查（包括各種譜細胞）均為陰性。受血者不規(guī)則抗體篩查為陽性或多次輸血患者必須采用不完全抗體檢測法選擇相合的血液。解讀：交叉配血方法的選擇，受血者不規(guī)則抗體篩查為陽性時建議使用微柱法第八章血液發(fā)放第三十五條配血合格后，輸血科（血庫）人員應(yīng)及時通知臨床用血科室，由醫(yī)護人員憑取血單（附件2）到輸血科（血庫）取血。取血單應(yīng)當詳細注明患者姓名、科別、住院號（門診號）、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。取血時必須使用取血專用保存箱。第八章血液發(fā)放第三十六條取血與發(fā)血的雙方必須同時核查取血單、交叉配血報告單上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性別、住院號或門診號、科別（病房/門急診）、床號、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀和內(nèi)容物等，核對無誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴禁不合格的血液出庫。不合格血液的判斷標準：標簽破損，字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有凝塊；血漿呈重度乳糜狀或暗灰色；血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；血液過期或采血袋超過有效期以及血液內(nèi)容物與標簽標識不一致等其他須查證的情況。第八章血液發(fā)放第三十七條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對輸血（不良）反應(yīng)追查原因。以上三條：取血單（處方）的填寫、取血專用保存箱的使用；取血、發(fā)血的核對及對血液質(zhì)量的檢查；血標本的保存。第九章血液輸注第三十八條醫(yī)院應(yīng)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程，并有主管職能部門監(jiān)管。對臨床輸血過程中存在的問題和缺陷應(yīng)持續(xù)改進，并有記錄。解讀：臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控、效果評價、監(jiān)督與改進，主管職能部門監(jiān)管第九章血液輸注第三十九條血液制劑放在室溫下不得超過30分鐘，取回的血液應(yīng)按照相關(guān)要求盡快輸用。臨床用血科室不得自行貯血，暫時不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科（血庫）輸血專用冰箱中，直至輸血前取走。解讀：血液制劑的存放要求，輸血科應(yīng)嚴格掌握各種血液成分的保存條件，盡量不要室溫放置。第九章血液輸注第四十條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人雙核對、雙簽名制度。第四十一條輸血時，由兩名醫(yī)護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。第九章血液輸注第四十二條輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關(guān)標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。第四十三條輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。第九章血液輸注第四十四條輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。重點監(jiān)測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時一次；輸血結(jié)束后4小時。第四十五條醫(yī)院應(yīng)對輸血治療病程記錄有明文規(guī)定。輸血當天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應(yīng)注明輸血開始和結(jié)束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。第九章血液輸注第四十六條血液輸注完畢，廢血袋按照相關(guān)規(guī)定予以處理，并記錄。解讀：四十至四十六，輸血前的核對、要求，輸血中的觀察、監(jiān)測與記錄，血袋的處理。第十章輸血（不良）反應(yīng)第四十七條醫(yī)院應(yīng)制定控制輸血感染的方案，并對實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應(yīng)及其處理預(yù)案記錄及時、規(guī)范。第四十八條血液輸注到患者體內(nèi)之前發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問題應(yīng)及時通知采供血機構(gòu)的血液質(zhì)量控制部門,并按照血站質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定處理。第十章輸血（不良）反應(yīng)第四十九條臨床輸注過程中由于違反操作規(guī)程而發(fā)生的不良事件應(yīng)通知輸血科（血庫），并報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門，經(jīng)調(diào)查核實，按照相關(guān)規(guī)定處理。第五十條疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。解讀：四十七至五十條，控制輸血感染方案的制定；輸血前或輸血過程中發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問題或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)報告相關(guān)部門并采取措施第十章輸血（不良）反應(yīng)第五十一條輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》（附件3）相關(guān)項目，并及時送輸血科（血庫）查找原因。輸血科（血庫）需進行相關(guān)實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》相關(guān)項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監(jiān)管。需要對血液進行封存保留的，輸血科（血庫）應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場，封存的血液由醫(yī)療機構(gòu)保管。解讀：《患者輸血不良反應(yīng)回報單》的填寫，以及對血液封存的相關(guān)規(guī)定及處理意見。第十章輸血（不良）反應(yīng)第五十二條輸血科（血庫）每月統(tǒng)計輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率，年終統(tǒng)計分析全年輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率，逐月逐年上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門，并向供血