心血管藥理討論課件

心血管藥理討論1.某患者，男，62歲，原有風(fēng)濕性心臟病。此次因發(fā)病誘發(fā)心衰，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，浮腫伴有高血壓。試討論下述問(wèn)題：⑴治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？⑵該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請(qǐng)制定一強(qiáng)心苷用藥方案。⑶若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？⑹該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無(wú)效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問(wèn)題？⑺血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭，其機(jī)制是什么？卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？3.高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)與β受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說(shuō)明理由。4.試說(shuō)明硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼?。虎评嗫ㄒ蛑委熓倚孕膭?dòng)過(guò)速時(shí)合用普萘洛爾；⑶普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動(dòng)過(guò)速；⑷普萘洛爾與可樂(lè)定合用治療高血壓。膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。簡(jiǎn)述鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用。什么是心律失常？治療快速性心律失常的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理機(jī)制是什么？治療緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有哪些？其藥理機(jī)制是什么？心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：CO

倦怠、乏力肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

靜脈系統(tǒng)淤血心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗藥）

(ACEI，AT1拮抗藥)（β受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）治療充血性心力衰竭藥物有哪幾類(lèi)？藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？RAAS抑制藥-ACEI：藥理作用：降壓及治療心衰的作用：擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用：降低全身血管阻力、平均動(dòng)脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，降低左室充盈壓、左室舒張末壓，增加腎血流量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦內(nèi)大血管；抑制和逆轉(zhuǎn)心血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)：抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞增生及心肌間質(zhì)纖維化。作用機(jī)制：抑制循環(huán)及局部組織中ACE的活性，使AngII生成減少；緩激肽降解減少，NO和PGI2釋放增加；AngII對(duì)交感神經(jīng)傳遞的易化作用減弱（抗交感作用）；減少或清除氧自由基，保護(hù)缺血再灌注心肌。利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類(lèi)和留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。

受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)張力，防止高濃度兒茶酚氨對(duì)心臟的毒性；上調(diào)心肌細(xì)胞受體，恢復(fù)對(duì)兒茶酚氨的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能協(xié)調(diào)；減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間和順應(yīng)性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死發(fā)生率；抑制RAAS激活，減少交感神經(jīng)介導(dǎo)的腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放及對(duì)心肌的損害作用。急性心衰不用血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類(lèi)：靜脈滴注，主要擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，用于冠心病、肺楔壓增高和肺淤血明顯的CHF患者；硝普鈉、哌唑嗪：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔壓高的HF。（易產(chǎn)生耐受性，長(zhǎng)期療效不佳；反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無(wú)效的頑固性心衰病人）鈣拮抗藥：長(zhǎng)效鈣拮抗藥氨氯地平可用于心衰的治療，可降低心衰患者的病死率短效鈣拮抗藥可使CHF惡化，增加病死率給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25mg,tidX2,維持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量：0.25mg/d，6~7d達(dá)穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。（3）若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？①補(bǔ)鉀：KCl1.5~3g溶于500ml5%GS靜滴，輕者口服KCl溶液，1g，q4h）低K+的影響：低K+

膜電位心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)，膜對(duì)Ca2+的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，Ca2+內(nèi)流，后除極和觸發(fā)活動(dòng)，心律失常，心肌收縮力。補(bǔ)K+的意義：與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，阻止后者與Na+-K+-ATP酶結(jié)合；激活Na+-K+-ATP酶；心肌細(xì)胞K+外流，最大復(fù)極電位絕對(duì)值，浦氏纖維自律性。②苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。電生理相符：為Ib類(lèi)抗心律失常藥物，輕度阻滯心肌細(xì)胞0相和4相Na+內(nèi)流，自律性和室內(nèi)傳導(dǎo)；與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶；為CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速地高辛的代謝③地高辛抗體Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性。⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？可選用阿托品不能用鉀鹽。高K+可降低細(xì)胞內(nèi)外K+梯度最大復(fù)極電位加重傳導(dǎo)阻滯。（5）下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性理由：心肌嚴(yán)重?fù)p傷：能量的產(chǎn)生和利用障礙，收縮蛋白破壞，心肌收縮力；細(xì)胞膜損傷，K+丟失，膜內(nèi)外K+梯度，膜電位絕對(duì)值，自律性，傳導(dǎo)性；Na+-K+-ATP酶功能，強(qiáng)心苷抑制該酶，易中毒。低血鉀：見(jiàn)上。低血鎂：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依賴的金屬輔酶，Mg2+Na+-K+-ATP酶活性Na+-K+泵功能自律性，傳導(dǎo)障礙心律失常；Mg2+為Ca2+的生理性拮抗劑高血鈣：Ca2+

為心肌興奮收縮偶連的偶連因子，強(qiáng)心苷升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+

的濃度，高Ca2+

可使強(qiáng)心苷的作用更敏感。故用藥期間常忌鈣補(bǔ)鉀。腎功能不全：強(qiáng)心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C幾乎為100%，洋地黃毒苷10~20%肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓心臟負(fù)擔(dān)；缺氧

心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙

心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)失K+

心律失常。老年或嚴(yán)重消瘦病人：前者肝腎功能下降，后者儲(chǔ)存庫(kù)

(7)ACEI治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴(kuò)張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經(jīng)活性，使NE，PGI2

；抑制心血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？大多數(shù)抗高血壓藥物如利尿藥、ACEI、AT1受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、擴(kuò)張血管的藥物、中樞性降壓藥均能用于本病例。不宜用的少數(shù)藥物有：胍乙啶：可使心輸出量減少，加重心衰；神經(jīng)節(jié)阻滯藥如樟黃米芬、美卡拉明、六甲溴銨，因作用過(guò)強(qiáng)、過(guò)快，副反應(yīng)多受體阻斷藥不宜用于急性心衰（肺水腫）：因可使心輸出量下降。利尿藥鈣拮抗藥β受體阻斷藥第一線抗高血壓藥物

常用抗高血壓藥ACE抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥抗高血壓藥物分類(lèi)⑴高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類(lèi)藥物各有特點(diǎn)，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2.下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問(wèn)題：⑸高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類(lèi)利尿藥可

血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類(lèi)（可增加腎血流量）。⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。⑺高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類(lèi)利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。4.試說(shuō)明硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，前、后負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內(nèi)膜下供血；促進(jìn)血流重分布，缺血區(qū)灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的生成。普萘洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過(guò)多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率，心室舒張期延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜下流向心內(nèi)膜。5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼?。嚎岫】蓮慕M織中置換出地高辛，并使后者的清除率降低，合用應(yīng)減少地高辛的用量。⑵利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)合用普萘洛爾：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝內(nèi)代謝，利多卡因的毒性⑶普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動(dòng)過(guò)速：兩者均具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，合用可加重對(duì)心肌的抑制，甚至引起竇性停搏。⑷普萘洛爾與可樂(lè)定合用治療高血壓：合用可增強(qiáng)降壓療效；普萘洛爾可出現(xiàn)停藥反應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用普萘洛爾可引起相應(yīng)受體上調(diào)，停藥后內(nèi)源性兒茶酚胺作用于上調(diào)的受體，使血壓升高；可樂(lè)定可激動(dòng)突觸前膜的

2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放，當(dāng)停用可樂(lè)定時(shí)，NA等釋放增加，可加重反跳。6.膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。血漿中膽固醇大多在肝細(xì)胞由HMG-CoA還原酶催化下合成，HMG-CoA還原酶抑制藥（他汀類(lèi)）可抑制該酶，使血清膽固醇；膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂（考來(lái)烯胺、消膽胺）能熬合膽汁酸（膽固醇），阻斷其肝腸循環(huán)，使肝內(nèi)和血清總膽固醇下降，同時(shí)也降低LDL；故兩者合用，能顯著降低總膽固醇，也降低LDL，用于混合型高脂血癥。7.簡(jiǎn)述鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用。心絞痛：變異型為首選高血壓室上性心律失常：維拉帕米和地爾硫卓慢性充血性心力衰竭：安氯地平心肌梗死肥厚型心肌?。簞?dòng)脈粥樣硬化血管性疾病：偏頭痛、腦血管痙攣和腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、周?chē)芗膊?。其他：早產(chǎn)、哮喘等8.什么是心律失常？治療快速性心律失常的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理機(jī)制是什么？治療緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有哪些？其藥理機(jī)制是什么？（一