惡性黑色素瘤. (1)課件

惡性黑色素瘤一、概述皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑發(fā)展而來。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。預(yù)后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%-100%可治愈。相關(guān)病因日光暴曬：日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。種族與遺傳：在病例對照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及手術(shù)切除范圍等相關(guān)：性別與年齡：女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。病灶部位：發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。病理類型淺表擴(kuò)散型(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma)：好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來。出現(xiàn)局部浸潤、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血。預(yù)后相對較好，約占70％。結(jié)節(jié)型(nodularmalignantmelanoma)：是侵襲性最強(qiáng)的一型黑色素瘤，身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底。開始為隆起的斑色，呈黯黑、藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)，有時呈粉紅色，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。病理類型惡性雀斑樣(lentigomalignamelanoma)：約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預(yù)后相對較好。肢端雀斑樣黑色素瘤(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma)：位于手掌、足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現(xiàn)較晚，是有色人種最常見的黑色素瘤類型，亞洲人高達(dá)58%，黑色人種占60-70%。少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。病情介紹床號：搶2床姓名：宋鳳姣年齡：70歲醫(yī)保：鐵路醫(yī)保診斷：右足底惡性黑色素瘤術(shù)主訴：右足底惡性黑色素瘤術(shù)后1年余，腹脹、乏力5月余家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個兒子。并且自己有退休金，家庭經(jīng)濟(jì)一般。體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：89次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則。血壓：112/67mmHg,輪椅推入病房，貧血貌，消瘦，慢性病容。右腘窩及右足底分別可見長約6cm陳舊手術(shù)疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可見陳舊手術(shù)疤痕長約25cm，愈合良好，右腹股溝可見一巨大包塊大小約14*12.5*7cm，固定，質(zhì)地硬，壓痛，表面皮膚呈充血紅紫色，右腘窩可觸及大小約4*3cm大小質(zhì)質(zhì)韌包塊，固定，無壓痛。腹水Ⅱ度?，F(xiàn)病史患者于2016.03月份因“發(fā)現(xiàn)右足底黑痣1年余，進(jìn)行性增大伴破潰3月”就診于武漢市陸軍總醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右足底軟組織結(jié)節(jié)考慮惡性腫瘤，右腘窩淋巴結(jié)腫大不排除轉(zhuǎn)移。遂在該院行右腘窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。于2016.03.20行右足部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病檢提示：右足底惡性黑色素瘤，浸潤至真皮深層。2016.08月份復(fù)查提示：肝門、腹膜后、胰頭周圍廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)鎖骨頭轉(zhuǎn)移，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。于2016.08.30開始行現(xiàn)病史DTIC+DDP聯(lián)合化療2周期，化療后2016.10評估病情提示：以上病灶較前進(jìn)展，并出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。2016.10.19給予PTX+洛鉑+恩度聯(lián)合化療一周期，耐受差，2016.11月份再評估病情較前進(jìn)展。后未再繼續(xù)化療，于2016.12.中旬開始口服阿帕替尼靶向治療，因服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等癥狀，體力較前明顯下降，開始臥床，遂停藥。后右腹部溝包塊逐漸增大。于2017.04月份出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、消瘦等癥狀較前明顯進(jìn)展，在武鍋職工醫(yī)院就診B超提示腹腔積液。對癥處理后出院。診療計(jì)劃1.完善檢查：實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、心電圖、胸腹部CT等。2.給予營養(yǎng)支持治療，建議更換奧施康定止疼治療，患者及家屬暫拒絕，要求服用自帶中藥止疼治療。給予疼痛護(hù)理及評估，觀察疼痛及其他癥狀變化。檢查結(jié)果CT：1）雙側(cè)胸膜少量積液2）兩肺、肝臟、腹腔、腹膜后、盆腔及右側(cè)腹股溝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤B超：右側(cè)腹股溝實(shí)性灶肝功能：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶712（7-45）

白蛋白34(40-55)血常規(guī)：血紅蛋白81（115-150）腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原-125243.4（0-30.2）

處理醫(yī)囑給予一級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，護(hù)胃，護(hù)肝，營養(yǎng)，止疼對癥處理。病程記錄患者于5月13號，14號，15號都出現(xiàn)了右腹股溝包塊出血，給予加壓止血，更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，給予每天大換藥一次?；颊呒盎颊呒覍倬芙^使用奧施康定止痛，自服中藥及嗎啡片止痛，效果不佳，于5月15號給予奧施康定10mgQ12H口服，定期進(jìn)行疼痛評估。護(hù)理問題及措施心理護(hù)理患者對疾病未知的恐懼、對孤獨(dú)的恐懼、對疼痛的恐懼、對與親人分離的恐懼，這些心理因素常常使患者產(chǎn)生消極的情緒，我們應(yīng)該給予體貼和關(guān)懷，與患者進(jìn)行思想交流，減輕患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病作斗爭的信心。壓瘡：患者壓瘡評分為13分，為中度風(fēng)險，進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測每周一次。告知并督促患者Q2H進(jìn)行翻身，保持皮膚干燥，床單位整潔?，F(xiàn)在患者皮膚完整。跌倒：患者跌倒評分為10分，中度風(fēng)險，簽跌倒告知書，并進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測，告知患者及家屬需24h留陪，保持床屬于剎住，床欄拉起狀態(tài)。疼痛的護(hù)理1）心理暗示療法主要是增強(qiáng)患者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）止痛劑的選擇護(hù)士應(yīng)觀察病人疼痛發(fā)生的時刻及持續(xù)時間，掌握規(guī)律，定時給藥。（3）物理止痛法可通過按摩、涂清涼止痛藥等，也可采用各種溫度的刺激或用65℃熱水袋放在濕毛巾上局部熱敷，每次20分鐘，可取得一定效果。（4）放松療法全身松弛可以輕快感，肌肉松弛可阻斷疼痛反應(yīng)。（5）轉(zhuǎn)移療法分散病人的注意力通過聽音樂、看書報(bào)、說笑話或一段相聲。（6）為病人提供良好而安靜的休養(yǎng)環(huán)境，患者疼痛多在夜間加重，因此要設(shè)法保證其(1)情感支持:我們的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要作用。因此，要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談

(2)提高適應(yīng)能力:幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病所致的形體外觀改變，提高對形體改變的認(rèn)識和適應(yīng)能力。(3)指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾等;(4)對舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。有感染的危險

患者右腹股溝區(qū)傷