簡述病例書寫規(guī)范課件

簡述病歷書寫規(guī)范—12病歷書寫的種類住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）4病歷以法律法規(guī)為依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療護理常規(guī)》《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》6書寫病歷的基本要求嚴肅認真，客觀如實系統(tǒng)完整，條理清晰語言規(guī)范，描述準確字跡清晰，切忌涂改7病歷書寫規(guī)范（主要是住院病歷）住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病案首頁、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。8入院記錄的要求及內(nèi)容

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。9入院記錄—現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時間主要癥狀的特點病情發(fā)展和演變過程伴隨癥狀記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診治經(jīng)過一般情況及其他11入院記錄—既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧預(yù)防接種史及傳染病病史藥物及其他過敏史手術(shù)、外傷史及輸血史過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。按時間先后順序記錄診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸12入院記錄—個人史、月經(jīng)史及家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。13入院記錄—查體、?？魄闆r、輔查及診斷14體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導(dǎo)出第一診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。病歷書寫---首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（在患者入院8小時內(nèi)完成）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。15上級醫(yī)師來指導(dǎo)肯定得有記錄上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。有些病例不清楚—疑難病例討論記錄疑難病例指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。病人住院超30天就得有階段小結(jié)了階段小結(jié)由指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。19會診記錄1.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。20術(shù)前小結(jié)

手術(shù)指征不可填診斷名稱

1.術(shù)前小結(jié)適用于難度相對較低的一、二級手術(shù)。

2.手術(shù)指征指進行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征。

3.急診手術(shù)未進行術(shù)前小結(jié)的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。

四、住院病歷書寫規(guī)范術(shù)前討論

1.三、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論并記錄，有術(shù)前討論不重復(fù)書寫術(shù)前小結(jié)。2.術(shù)前診斷、主持人小結(jié)內(nèi)容。3.急診手術(shù)未進行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。

四、住院病歷書寫規(guī)范手術(shù)記錄

手術(shù)用材料的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明標簽貼在手術(shù)記錄頁中。

四、住院病歷書寫規(guī)范

術(shù)后首次病程記錄注意事項：1.參與手術(shù)者書寫，標題居中，記錄在病程中。

2.術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對入住ICU患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者與ICU主管醫(yī)師至少共同查房2次，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。

四、住院病歷書寫規(guī)范1.對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。

2.18周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動。16--18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

授權(quán)委托書的簽署病危通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。28

關(guān)于醫(yī)囑的注意事項醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成：首次病程：8小時內(nèi)入院記錄：24小時內(nèi)首次查房：主治48小時內(nèi)主任72小時內(nèi)階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日出院