高血壓腦出血的外課件

高血壓腦出血的外科治療概述高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebraihemorrhage,HICH）由腦內(nèi)動(dòng)膜，靜膜或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高發(fā)病率，高致殘率，高致死率的特性。在腦血管病發(fā)病率中僅次于腦血栓形成，居于第二位，是高血壓病人死亡的主要原因之一。病理生理血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。與腦出血關(guān)系高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。病因引起腦出血的病因很多，最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天高血壓腦出血性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據(jù)病因分類如下。病因1.根據(jù)血管病理常見(jiàn)有微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤、腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦膜動(dòng)靜脈畸形、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎、煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等。2.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。3.其他顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。4.原因不明如特發(fā)性腦出血。臨床特點(diǎn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。臨床表現(xiàn)腦葉出血表現(xiàn)為大腦各葉內(nèi)的出血，根據(jù)出血部位的不同有不同的表現(xiàn)。一般除突起頭痛，昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常有精神癥狀；額葉、頂葉出血常有偏癱失語(yǔ)等癥狀；枕葉出血常有偏盲等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)腦橋出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開(kāi)始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)小腦出血輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦室出血多數(shù)是由于大腦基底節(jié)處出血破入側(cè)腦室，以致血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血較少。另外，小腦及橋腦出血也可破入到四腦室，這種情況極為嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速，在1-2小時(shí)內(nèi)陷入深昏迷，臨床救治困難。診斷根據(jù)高血壓病史及臨床特點(diǎn)，一般不難作出臨床診斷。腦CT、磁共振掃描對(duì)診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無(wú)腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。作一次CT檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進(jìn)展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確的診斷。非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨?yīng)細(xì)致護(hù)理，及時(shí)防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術(shù)后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30分鐘即停止，止血藥物的使用并無(wú)確切療效。非手術(shù)治療（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4)患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90%。外科治療應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。手術(shù)治療的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，避免繼發(fā)性腦損害，從而挽救患者生命。外科治療——手術(shù)指針（1）意識(shí)狀態(tài):意識(shí)障礙臨床分為五級(jí):1級(jí):清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱及/或失語(yǔ);2級(jí):嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ);3級(jí):淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大;4級(jí):昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大;5級(jí):深昏迷，去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大。2、3級(jí)患者中大多數(shù)適宜手術(shù);3、4級(jí)病人是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。（2）部位:淺部出血應(yīng)考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術(shù)。外科治療——手術(shù)指針（3）出血量:皮質(zhì)下、殼核出血>30ml，丘腦出血>10ml，小腦出血>10ml，即考慮手術(shù)。（4）病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)內(nèi)即進(jìn)入深昏迷，提示出血量大，部位深，預(yù)后差，不適宜手術(shù)。（5）其他:如發(fā)病后血壓過(guò)高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，術(shù)后恢復(fù)困難，效果差。手術(shù)禁忌年齡大于80歲的昏迷患者；腦疝晚期，雙瞳以散大，去大腦強(qiáng)直，病理性呼吸，腦干有繼發(fā)性損害者；有嚴(yán)重的冠心病或供血不足，以及腎功能衰竭等嚴(yán)重全身性疾病者。微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)方法（1）根據(jù)CT定位，利用立體定向技術(shù)或簡(jiǎn)易定位標(biāo)尺，定出血腫中心，以此為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在血腫距頭皮最近，無(wú)大血管或主要功能區(qū)處。（2）一般選用局部麻醉法。（3）采用YL-1型血腫穿刺針，由穿刺定位點(diǎn)電動(dòng)進(jìn)入，刺穿顱骨后改用手法刺入血腫中心。微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)適應(yīng)癥適用于各部位出血，尤其對(duì)于深部出血，具有優(yōu)勢(shì)。因該法不能止血，僅用于無(wú)活動(dòng)性出血者。時(shí)間以1～3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為宜。對(duì)于小腦出血者慎用。微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)液化劑⑴無(wú)出血傾向者，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1-2支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2萬(wàn)單位為宜。微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)閉管與開(kāi)放引流液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的危重患者也可以不閉管）四小時(shí)后，再按時(shí)開(kāi)放；凡閉管四小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個(gè)動(dòng)作應(yīng)是立即開(kāi)放引流，再分析原因，對(duì)癥急救處理。微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開(kāi)顱手術(shù)？微創(chuàng)術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是不用開(kāi)顱，就能有效地清除顱內(nèi)血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創(chuàng)術(shù)也不是萬(wàn)能的。但隨著微創(chuàng)術(shù)在全國(guó)不斷的推廣應(yīng)用、深化，不斷總結(jié)提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創(chuàng)術(shù)有他獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。開(kāi)顱血腫清除術(shù)適應(yīng)癥：開(kāi)顱血腫清除多用于出血量大、部位深、中線移位明顯、術(shù)前分級(jí)在3級(jí)以上并有腦疝者。另外，小腦出血多用此法，以達(dá)到迅速減壓的目的。開(kāi)顱血腫清除術(shù)以殼核出血為例，通常在額顳或顳部行馬蹄切口，骨瓣開(kāi)顱，也可在顳部顴弓上斜形直切口擴(kuò)大骨窗開(kāi)顱。剪開(kāi)硬腦膜，穿刺探查血腫，在血腫距皮層最淺處（避開(kāi)重要功能區(qū)）切開(kāi)皮層，也可分開(kāi)外側(cè)裂，顯露出島葉，切開(kāi)島葉皮層1cm進(jìn)入血腫腔，清除血腫。小腦出血可采用枕下正中或旁正中切口，擴(kuò)大骨窗，十字切開(kāi)硬膜，穿刺探查，切開(kāi)小腦皮層，清除血腫。清除血腫時(shí)應(yīng)在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，控制吸力，避免損傷周圍組織，有活動(dòng)性出血?jiǎng)t雙極電凝止血。對(duì)于粘連緊的小血塊，多為出血點(diǎn)，可保留。妥善止血后，根據(jù)情況，血腫殘腔內(nèi)可放置引流24h。開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后處理與神經(jīng)外科重癥處理相同:（1）監(jiān)測(cè)生命體征。（2）控制血壓，血壓過(guò)低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限時(shí)，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，將導(dǎo)致腦缺血梗死,同時(shí)防止過(guò)高造成再出血。（3）控制顱內(nèi)壓增高，減少高顱壓造成的繼發(fā)性損害。（4）預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血，當(dāng)病人度過(guò)急性期后，可適當(dāng)給予高壓氧、針灸治療，逐步進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能的康復(fù)性治療。影響手術(shù)效果的因素(一)意識(shí)水平：意識(shí)水平可直接反應(yīng)病情程度，術(shù)前意識(shí)越重，療效越差。(二)出血部位：出血部位對(duì)預(yù)后的影響較大，腦干出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出血手術(shù)效果較差；腦葉出血手術(shù)效果較好。(三)出血量：出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析。影響手術(shù)效果的因素(四)術(shù)前血壓：術(shù)前血壓≥26.6／16KPa，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，(五)其它因素：有無(wú)全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對(duì)能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進(jìn)行考慮，但對(duì)年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進(jìn)行分析，慎重選擇。（六）手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧：一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)注意幾點(diǎn)1、避免過(guò)度牽拉：最好使用小號(hào)腦壓板輕輕分開(kāi)腦組織即可；2、進(jìn)入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對(duì)周圍水腫組織進(jìn)行切除或燒灼;3、深部操作時(shí)盡量少使用電凝，確有活動(dòng)性出血時(shí)，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼?？傊?，腦壓板對(duì)深部結(jié)構(gòu)的過(guò)度