病情變化征兆觀(guān)察與處理課件

病情變化征兆

觀(guān)察與處理

1、生命體征（略）2、意識(shí)、瞳孔3、嘔血及便血4、水腫5、尿量異常觀(guān)察內(nèi)容意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話(huà)含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài)，最嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；杳园雌涑潭瓤煞譃椋簻\昏迷與深昏迷①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。②深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。瞳孔瞳孔：瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物或食物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征，主要應(yīng)觀(guān)察瞳孔的大小和對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。在自然光線(xiàn)下，直徑為2.5mm異常瞳孔瞳孔縮?。和字睆僵?.5mm稱(chēng)為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱(chēng)為瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫

嘔血及便血

嘔血定義

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周?chē)h(huán)衰竭。

上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少?lài)I血。便血的原因上消化道疾?。合詽儭⒓毙晕刚衬p害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結(jié)炎（栓塞、夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮紅色。出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則呈暗紅色。注意：食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑護(hù)理評(píng)估

評(píng)估失血量—1隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml※由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—2

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）時(shí)：——除頭暈、畏寒外,多無(wú)血壓脈搏等變化；出血量超過(guò)血容量的20%（＞1000ml）時(shí)，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周?chē)h(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促的表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估

評(píng)估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評(píng)估一般情況評(píng)估病情是否變化評(píng)估血壓、脈搏護(hù)理評(píng)估心理狀況：恐懼、焦慮社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣出血的監(jiān)測(cè)與處理出血先兆的觀(guān)察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克口服止血?jiǎng)┑呐渲婆c用法

A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg每次口服33mlB、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位每次口服100ml

每2小時(shí)交替口服A和B，共10次基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理：

A、出血期禁食24-48hB、出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過(guò)甜和過(guò)酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育

病因及分類(lèi)心源性水腫（重點(diǎn)）腎性水腫肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫心源性水腫

主要是右心衰的表現(xiàn)

●特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。

A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難，原則上采取坐位、半坐臥為主；

B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。尿量異常

尿液形成的機(jī)理

簡(jiǎn)單的說(shuō)就是腎小球的過(guò)濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用

正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml

無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿。定義少尿及無(wú)尿的原因腎前因素：

有效血容量不足：如各種原因的大出血

心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等

腎內(nèi)因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺(jué)及意識(shí)障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現(xiàn)護(hù)理措施A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時(shí)尿量少于30ml，告知醫(yī)生。B、每日測(cè)量體重。C、評(píng)估水腫：眼球周?chē)⒚勄皡^(qū)、骶骨等部位。D、觀(guān)察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀(guān)察電解質(zhì)的情況：有無(wú)高血鉀或低血鉀癥狀的出現(xiàn)。維持體液及電解質(zhì)的平衡供給適度的營(yíng)養(yǎng)

依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來(lái)補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床兩種常見(jiàn)疾病癥狀變化及處置

急性心力衰竭顱內(nèi)壓增高急性心力衰竭之急性左心衰臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸可達(dá)30到40次以上，胸悶，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，極度煩躁，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺，皮膚濕冷。極重者可因缺氧而神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)興奮致血管收縮，血壓一過(guò)性升高，但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。急性心力衰竭之急性左心衰體檢兩肺滿(mǎn)布哮鳴音與濕羅音，心率加快，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，第三心音奔馬律急性心力衰竭之急性左心衰急救措施坐位，雙腿下垂，端坐前傾吸氧：加壓高流量給氧6～8L／min，可給20％～30％酒精濕化后用鼻導(dǎo)管吸入（必要時(shí)用面罩），從而改善通氣。（洪昌杰主任提出：酒精會(huì)提高心率，能不用盡量不用！氧流量可以達(dá)到10，必要時(shí)可以雙通道20！）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?—10mg靜脈注射利尿：呋塞米20—40mg靜脈注射強(qiáng)心：去乙酰毛花苷0.2—0.4mg稀釋后緩慢靜注解痙：氨茶堿0.25g加入液體中靜滴血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油5—10mg加入液體中靜滴急性心力衰竭之急性左心衰正性肌力藥：多巴胺遵醫(yī)囑使用（洪昌杰主任指出：不常規(guī)使用，只在快速型房顫中應(yīng)用）治療原發(fā)病及解除誘因急性心力衰竭之急性右心衰臨床表現(xiàn)低血壓，休克，煩躁不安，腹脹，惡心，嘔吐，冷汗，少尿體檢脈搏細(xì)速，頸靜脈怒張，肝頸返流癥陽(yáng)性，胸骨左緣第4、5肋間收縮期雜音急性心力衰竭之急性右心衰護(hù)理措施保持呼吸道通暢絕對(duì)臥床休息取舒適臥位心電、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)檢測(cè)，觀(guān)察病情的變化對(duì)藥物的觀(guān)察（強(qiáng)心劑、擴(kuò)張劑等）預(yù)見(jiàn)性觀(guān)察（吸氧時(shí)間、缺氧改善情況、尿量變化等）顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素1、顱腔正常內(nèi)容物的體積增大腦體積增加：腦水腫腦脊液增多：腦脊液分泌過(guò)多、吸收和循環(huán)障礙導(dǎo)致腦積水腦血流量增加：過(guò)度灌注、靜脈回流受阻等2、顱內(nèi)非正常組織即占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤腦膿腫腦囊蟲(chóng)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素3、先天性畸形顱腔容積縮小狹顱癥、顱底陷入、大片凹陷骨折顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的后果1、腦血流量減少2、腦移位和腦疝3、腦水腫4、庫(kù)欣反應(yīng)是由庫(kù)欣于1900年曾用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷所見(jiàn)情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即稱(chēng)為庫(kù)欣反應(yīng)。5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1、頭痛為最常見(jiàn)的癥狀，系顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致，血管搏動(dòng)性頭痛，尤以夜間、清晨較重，部位多在額、顳部。2、嘔吐由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致，呈噴射狀。3、視神經(jīng)乳頭水腫最客觀(guān)的體征。病人常有一過(guò)性的視力模糊。早期視力無(wú)明顯下降，晚期可因視神經(jīng)萎縮而致失明。此三項(xiàng)為顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高“三主征”顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4、意識(shí)障礙及生命體征變化可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為庫(kù)欣反應(yīng)，終因呼吸停止循環(huán)衰竭而死亡5、其他癥狀和體征頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張小兒患者可見(jiàn)頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿(mǎn)或隆起。頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張癲癇大發(fā)作外展神經(jīng)麻痹患眼不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，出現(xiàn)內(nèi)斜視

顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施1、一般護(hù)理1）體位抬高床頭15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。3）飲食與補(bǔ)液控制液體攝入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽，注意防止水、電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施4）病情觀(guān)察密切觀(guān)察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。5）生活護(hù)理滿(mǎn)足病人日常生活需要，適當(dāng)保護(hù)病人，避免外傷。2、防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1）休息勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟然升高而增加顱內(nèi)壓。2）保持呼吸道通暢及時(shí)消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲；對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)師盡早行氣管切開(kāi)術(shù)；重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)為病人翻身拍背，以防肺部并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施3）避免劇烈咳嗽和便秘劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。應(yīng)避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽。顱內(nèi)壓增高病人因限制水分?jǐn)z入及脫水治療，常出現(xiàn)大便干結(jié)，可鼓勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對(duì)已有便秘者，予以開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。4）協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予抗癲癇藥物；一旦發(fā)作應(yīng)及時(shí)給予抗癲癇及降顱內(nèi)壓處理。顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施3、癥狀護(hù)理1）高熱及時(shí)給予有效降溫措施，因高熱可使機(jī)體代謝率增高，加重腦缺氧。2）頭痛適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免使頭痛加重的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等。3）躁動(dòng)尋找原因及時(shí)處理，切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。4）嘔吐及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀(guān)察并記錄嘔吐物的量、性質(zhì)。顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施4、脫水治療的護(hù)理

脫水治療期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，注意水電解質(zhì)紊亂及腎功能。為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔。如何更好地觀(guān)察病情變化？一、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，你就不知道這種疾病出現(xiàn)哪些表現(xiàn)已經(jīng)是病情變化的征兆。如：呼衰病人出現(xiàn)嗜睡、煩躁可能是肺性腦病的早期表現(xiàn)；心功能不好的病人出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促可能是發(fā)生了急性左心衰。室性早博患者如果監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)了頻發(fā)的二聯(lián)律、三聯(lián)律或RonT現(xiàn)象，這些都是病情嚴(yán)重的危險(xiǎn)信號(hào)，需要我們護(hù)士馬上匯報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)的措施。如何更好地觀(guān)察病情變化？二、全面了解病人情況作為當(dāng)班護(hù)士，你必須對(duì)所管轄的病人病情及心理、社會(huì)情況有一大概了解，這樣你就會(huì)知道哪床病人出現(xiàn)了這些癥狀可能發(fā)生了哪些情況。如果2床高血壓患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，你得考慮是否可能并發(fā)了腦血管意外；1床是神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，安慰治療可能是首要選擇；10床是心動(dòng)