腦梗死急性期陰性磁共振彌散加權(quán)成像相關(guān)因素的回顧性分析課件

腦梗死急性期陰性磁共振彌散加權(quán)成像相關(guān)因素的回顧性分析

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中中心

**

研究背景頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）是早期確診急性腦梗死的可靠方法（A級），可用于指導(dǎo)溶栓治療已有部分急性腦梗死病例DWI假陰性的報道Neurology.2010Jul13;75(2):177-185.Evidence-basedguideline:TheroleofdiffusionandperfusionMRIforthediagnosisofacuteischemicstroke:reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.研究方法回顧性分析住院患者349例年齡>18歲符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)排除MR禁忌癥研究對象按首次檢查DWI是否有陽性發(fā)現(xiàn)分為陽性組及陰性組研究方法Philips3.0TDWIb值1000成像矩陣256×256，掃描野（FOV）=230mm×230mm，層厚6mm，間隔1mm

影像學(xué)檢查T1WT2WDWIFLAIRMRATR重復(fù)時間126ms3423ms1370ms11000ms25msTE回波時間2.3ms80ms57ms120ms3.5ms成像時間29.3s37.6s16.4s1min39s3min12sTI反轉(zhuǎn)時間2800ms檢查參數(shù)研究方法計量資料采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。以首次DWI出現(xiàn)陽性病灶為因變量，相關(guān)因素為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)處理SPSS17.0結(jié)果DWI陰性DWI陽性組性別（男）15201年齡66.97±12.9268.26±11.80高血壓史（有）26225糖尿病史（有）798吸煙史（有）8140心房纖顫史（有）224卒中史（有）674首次血壓SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg22246首次頭顱磁共振DWI陰性的患者33例（占9.46%），陽性的患者316例表1首次頭顱DWI陽性組及陰性組各相關(guān)因素的比較DWI陰性組DWI陽性組首次空腹血清血糖（mmol/L）

5.71±1.536.44±2.19糖化血紅蛋白（%）6.20±1.036.66±1.69低密度脂蛋白（mmol/L）3.44±0.743.21±1.02同型半胱氨酸（umol/L）13.21±8.1312.39±6.53首次血紅蛋白（g/L）133.42±15.05131.72±17.53入院NIHSS評分2.82±3.063.74±3.70首次頭顱MR距發(fā)病時間（天）3.28±2.693.37±1.93OCSP分型（例）完全前循環(huán)TA部分前循環(huán)PA腔隙性L后循環(huán)P111714336213091表1(續(xù))首次頭顱DWI陽性組及陰性組各相關(guān)因素的比較結(jié)果DWI陰性組DWI陽性組P值入院NIHSS評分2.82±3.063.74±3.700.1682周NIHSS評分0～11（中位數(shù)1）0～17（中位數(shù)2）0.000*入院NIHSS評分與2周NIHSS差值0～15（中位數(shù)1）-14△～14（中位數(shù)0）0.013*表3頭顱DWI陽性組及陰性組患者的入院時及2周時神經(jīng)功能缺損比較結(jié)果結(jié)果1周后復(fù)查頭顱MR，DWI陰性組中有5例患者發(fā)現(xiàn)病灶（15.2%）：3例為同時出現(xiàn)DWI及FLAIR上異常病灶，2例僅在FLAIR發(fā)現(xiàn)異常病灶。討論急性腦梗死的病理生理機(jī)制如下：腦組織的腦血流量下降至正常的30%時出現(xiàn)電衰竭，此時神經(jīng)細(xì)胞喪失部分功能，但形態(tài)學(xué)并無明顯改變，如腦血流量恢復(fù)正常，則神經(jīng)細(xì)胞功能可恢復(fù)，頭顱核磁共振無異常發(fā)現(xiàn)；反之，如腦血流量進(jìn)一步下降至正常的15～20%時，引起細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子平衡紊亂，出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散減弱，DWI呈現(xiàn)高信號，此時常規(guī)T1W、T2W及FLAIR成像均不能顯示異常。討論本研究發(fā)現(xiàn)入院首次空腹血糖≥7.0mmol/L為首次頭顱DWI呈現(xiàn)陽性病灶的獨立影響因素（P=0.0268）入院血糖增高的患者可能為既往存在糖尿病史，也可能為應(yīng)激引起血糖增高。臨床及動物試驗均證實首次血糖增高會導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶破壞，血腦屏障通透性增加，從而使梗死灶擴(kuò)大，水腫增加討論入院血壓≥140/90mmHg是頭顱DWI呈現(xiàn)陽性結(jié)果的獨立影響因素。無論急性腦梗死患者既往是否存在高血壓史，入院時血壓增高是很常見的臨床癥狀，多為應(yīng)激所致，可保證缺血性腦組織的灌注。高血壓可以增加腦內(nèi)毒毛旋花子苷G類似物，從而抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性。討論據(jù)已有的文獻(xiàn)報道，首次頭顱磁共振DWI陰性與腦梗死的部位也有相關(guān)性，后循環(huán)梗死在DWI出現(xiàn)影像學(xué)改變可能更晚。1周后復(fù)查頭顱MR出現(xiàn)病灶的5例患者中4例病灶位于后循環(huán)供血區(qū)。多因素Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)病變較后循環(huán)病變更容易出現(xiàn)首次DWI陽性病灶，而腔隙性梗死與后循環(huán)梗死患者出現(xiàn)DWI陽性病灶無明顯差異。討論部分后循環(huán)梗死及腔隙性梗死急性期的患者，雖然臨床癥狀體征持續(xù)存在>24小時，但復(fù)查頭顱MR仍未顯示病灶Sylaja等曾對急性腦梗死后DWI陰性的患者30天后予以復(fù)查，雖然部分患者可發(fā)現(xiàn)FLAIR上異常高信號，但仍有部分患者病后30天仍未能發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶對于頭顱MR始終未能發(fā)現(xiàn)病灶的患者而言，可能的原因包括：①病灶過小，由于核磁共振層厚及間距的限制可能會影響病灶顯影，②病灶部位的信號噪聲比不足。Stroke,2008,39:1898-1900.Whentoexpectnegativediffusion-weightedimagesinstrokeandtransientischemicattack.討論Lettau等發(fā)現(xiàn)增加DWI的b值，能進(jìn)一步降低病灶的信號噪聲比及對比噪聲比，有助于DWI顯影，但可能增加假象。也有報道認(rèn)為采用張量彌散微量加權(quán)成像結(jié)合T2W增強(qiáng)有助于顯示病灶而無需增加b值。增加DWI陰性組患者病灶檢出率的方法值得進(jìn)一步研究JNeuroradiol.2013,40(3):149-1573-Thigh-b-valuediffusion-weightedMRimaginginhyperacuteischemicstroke.EurJRadiol.2010,74(3):e89-94T2-enhancedtensordiffusiontrace-weightedimageinthedetectionofhyper-acutecerebralinfarction:comparisonwithisotropicdiffusion-weightedimage.討論本研究中我們初步將兩組患者入院NIHSS評分及2周時NIHSS評分進(jìn)行了比較。兩組入院時NIHSS評分無差異。兩組患者2周NIHSS評分與入院NIHSS評分的差值，發(fā)現(xiàn)兩組間存在顯著性差異，P值為0.013。提示可能存在首次頭顱磁共振DWI陰性的患者近期預(yù)后較DWI陽性組的患者更好，但還需要進(jìn)一步嚴(yán)格的試驗予以論證。Case1：男，25歲，因“突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體乏力、麻木2小時”就診。NIHSS評分3分。發(fā)病2.5h頭顱MRI陰性，頭顱MRA：右側(cè)小腦上動脈未顯影。給予溶栓治療，發(fā)病4h癥狀、體征完全緩解。1周后復(fù)查頭顱MRI提示“右側(cè)小腦斑片狀缺血灶”。2周時NIHSS評分0分。case2女性，44歲。8am晨起后出現(xiàn)言語不清，吞咽困難及左側(cè)肢體麻木。查體：構(gòu)音障礙，交叉性痛覺減退。右側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗（+）。NIHSS評分5分。6pm行頭顱MR未見DWI急性病灶，頭顱MRA提示“右側(cè)椎