經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)課件

經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)配合

近十余年來，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)在臨床的開展應(yīng)用，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)巳在國內(nèi)逐步開展，其療效與開放手術(shù)相似，但手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥要少得多，體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。1986年Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為四級：I級－單純性囊腫，良性。CT表現(xiàn)：①類圓形，無壁；②均勻水樣密度灶（CT值0～20HU）；③邊界清晰，邊緣光滑銳利；④增強掃描無強化。II級－輕微復(fù)雜性囊腫，良性（包括分隔性囊腫、微小鈣化囊腫、感染性囊腫、高密度囊腫）。CT表現(xiàn)：①囊壁薄而均勻，分隔少（<2）而細?。?lt;1mm）且規(guī)則。②囊壁或分隔可有細小鈣化。③囊壁或分隔可有輕微強化。III級－較復(fù)雜性囊腫，不定性，包括良性及惡性（如：多房囊性腎瘤、復(fù)雜分隔性囊腫、慢性感染性囊腫、鈣化性囊腫；囊性腎癌）。CT表現(xiàn)：①囊壁或分隔厚（>1mm）且不規(guī)則。②分隔增多（≥3個）。③囊壁或分隔可有鈣化，鈣化較多，囊壁可有較小的實性成份。④分隔或囊壁強化明顯。⑤一部分是良性病變IV級－明確的惡性囊性腫物，主要是囊性腎癌。CT表現(xiàn)：①具有III級囊腫的特點。②鄰近囊壁或分隔有獨立存在的軟組織成份。I、II級為良性，無須手術(shù)及隨訪，III、IV級需要手術(shù)切除。I、IV級CT表現(xiàn)相對特異，診斷容易，但有部分病灶不能準確劃分為II級或III級。為此，Bosniak于1993年提出中等復(fù)雜囊腫IIF級（F－fallowup隨訪）CT診斷標準：①囊壁及分隔均勻增厚。②鈣化增多。③囊壁及分隔可有輕度強化。④直徑≥3cm的并且完全位于腎實質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。即病灶同時具備II級和III級的部分特征，但又不滿足II級和III級的診斷標準，需要隨訪以明確其生物學(xué)行為手術(shù)配合：術(shù)前核對患者姓名、特別是手術(shù)部位、手術(shù)方式、了解病情及有無傳染疾病，掌握配合要點、物品準備。開無菌手術(shù)包、備齊臺上用物。提前20min洗手上臺整理清點器械、敷料數(shù)目。器械用物的清點注意：縫針、X-紗塊、長條、以及器械的完整性。正確配合手術(shù)入路步驟：鋪無菌巾，遞酒精紗塊消毒皮膚，遞手術(shù)貼膜，干長條協(xié)助貼膜。連接和固定好吸引、光纖、氣腹管等。遞11#刀片由腋中線肋下至髂脊連線中點做第一個切口，切口長10mm切開皮膚皮下組織。遞彎鉗撐開，鈍性分離肌層至腹膜后間隙，并遞甲勾牽開術(shù)野。遞球囊擴張器置入腹膜后間隙，向球囊灌入生理鹽水500ml左右撐開間隙，停留5min吸出液體，取出球囊擴張器。遞10mm穿刺器置入，如穿刺器松，遞角針7#縮小切口，連接氣腹管，注入二氧化碳氣體。置入鏡頭觀察腹膜后腔，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下做第二、三個切口，遞11#刀分別在腋前線與肋下交界處、肋腰點做5mm切口和穿刺器。遞分離鉗和超聲刀分離腎周圍脂肪，遞超聲刀分離腎周筋膜，暴露腎囊腫，超聲刀在距腎實質(zhì)約5mm處戳穿囊腫，吸引器將囊內(nèi)液體吸凈。分離鉗將囊壁組織提出體外。電刀逐層切開腰背筋膜，推開腹膜，切斷腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，彎鉗協(xié)助鉗夾止血，必要時4#絲線結(jié)扎。遞薄剪剪開腰肋韌帶遞2長條和中號胸撐顯露腎周筋膜。巡回：術(shù)前了解病情，安裝延長頭板，備好吸引器裝置、高頻電刀主機、側(cè)臥體位架減壓墊暖風(fēng)機等、檢查無影燈功能狀態(tài)，術(shù)間物品的補充。術(shù)日術(shù)前認真核對患者資料、手腕帶，手術(shù)部位等醫(yī)囑和檢驗單資料。做好心理護理，脫下患者上衣，開通右手靜脈，確保輸液輸血通暢、病人安全，根據(jù)患者身材高矮對好腰橋軸線，調(diào)節(jié)空調(diào)蓋被子做好患者保暖工作。協(xié)助麻醉，保護病人安全。麻醉時，松開褲帶，扶住患者手臂，注意患者生命體征，觀察有無麻醉藥物過敏，及時遵醫(yī)囑給抗過敏藥。與洗手護士清點術(shù)中用物并登記手術(shù)護理記錄單上。并給洗手護士確認數(shù)目。遵醫(yī)囑留置尿管（雙腔14#尿管）、詢問麻醉師遵醫(yī)囑靜脈滴注抗菌素。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起擺好左側(cè)臥位，蓋好暖風(fēng)被，2型安爾碘消毒皮膚。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生三人timeout核對簽名幫醫(yī)生穿手術(shù)衣，連接吸引電燒，協(xié)助醫(yī)生上無影燈把。提供臺上所需物品、監(jiān)督無菌操作并確保儀器的運行，密切觀察病人情況。管理好參觀人員保持手術(shù)區(qū)域距離和人數(shù)不超過4人。術(shù)畢與器械護士點數(shù)、統(tǒng)計手術(shù)出入量，協(xié)助包扎傷口，檢查皮膚狀況填寫手術(shù)護理記錄單，送病人到手術(shù)室門口，與手術(shù)醫(yī)生做好交班。整理手術(shù)間、補充手術(shù)用物、手術(shù)收費，做好手術(shù)通知單的登記工作。腎臟手術(shù)左側(cè)臥位體位擺放：患者腎區(qū)要對準腰橋，將患者左側(cè)臥90°，腎區(qū)下方墊一小圓枕上放一減壓墊。下側(cè)上肢外展放于托手架上，腋下10cm放一腋枕，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)。外展不得超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。上側(cè)上肢平肩關(guān)節(jié)放于托手架上，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)適當(dāng)內(nèi)收。扶住患者，先頭高腳低，再頭低，至手術(shù)醫(yī)生調(diào)好適當(dāng)?shù)募怪磔S線。約束帶固定雙上肢，頭下枕一約20cm高的枕墊，使上臂三角肌群留有空隙，防止三角肌受壓。骨盆固定架固定骨盆兩側(cè)，骨盆處皮膚與固定架間墊一薄墊。上側(cè)下肢伸直，下側(cè)下肢屈曲90°有利于固定和放松腿部，兩腿之間放一大長方形軟墊，保護膝及骨突處。1.2

手術(shù)方法經(jīng)氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，于腋后線肋緣下作1.5～2.0cm小切口，鈍性分離各肌層，打開腰背筋膜，進入腹膜后間隙，稍作分離，放入自制氣囊，注氣500～800ml，壓迫3～5分鐘后退出氣囊，在手指引導(dǎo)下分別于腋前線12肋緣下，腋中線髂嵴上2cm處作小切口，分別放置5mm和10mm套管，