癌痛管理課件

癌痛管理

疼痛是人類(lèi)最原始、最普遍存在的一種痛苦，是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，70%的癌癥患者受到疼痛的折磨。雖然這種疼痛是能控制的，但不幸的是，由于種種原因，有50%～80%患者的疼痛沒(méi)有得到應(yīng)有的治療。使癌癥病人不痛癌癥疼痛的治療已列為（WHO）癌癥綜合規(guī)劃中四項(xiàng)重點(diǎn)之一，即預(yù)防工作，早期診斷，根治性治療和止痛治療。1982年世界衛(wèi)生組織癌痛治療專(zhuān)家委員會(huì)，明確提出了2000年全世界范圍實(shí)現(xiàn)“使癌癥病人不痛”的口號(hào)和目標(biāo)。

癌痛原因之一：由癌癥直接引起

原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)，直接或間接壓迫或侵及神經(jīng)組織，淋巴管或血管，使有關(guān)組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周?chē)嘘P(guān)組織器官均可產(chǎn)生疼痛。由腫瘤占位壓迫引起的回流障礙造成淤血、肢體腫脹、肝臟膽汁淤積，顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產(chǎn)生疼痛。腫瘤本身壞死，破潰，繼發(fā)感染或腫瘤增大刺激包膜，骨轉(zhuǎn)移造成的骨皮質(zhì)破壞，病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛。

癌痛原因之二：與癌癥相關(guān)的疼痛如癌癥引起的帶狀皰疹后的疼痛。

癌癥非特異表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛。

癌癥心理傷害引起的疼痛閾值降低。

大腦對(duì)疼痛刺激的敏感性增加從而對(duì)疼痛易感或使輕度疼痛加重等。

癌痛原因之三：由癌癥治療引起的疼痛手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥可引起疼痛?；熕幬镒⑸湟鸬撵o脈炎，藥物外滲引起的皮膚，皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死。

胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連，增厚或牽拉引起的疼痛。

放療導(dǎo)致的黏膜損傷和軟組織增厚，纖維化及疤痕形成等也可引起疼痛。

應(yīng)注意治療引起的疼痛常是治療帶來(lái)的副作用，并不是都能避免的。

癌痛原因之四：與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛與癌癥患者伴發(fā)病有關(guān)。患有痛風(fēng)，椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕痛、骨質(zhì)疏松癥等引起。

疼痛產(chǎn)生的機(jī)理

當(dāng)組織受到腫瘤細(xì)胞侵犯后神經(jīng)末梢受到過(guò)度刺激，局部組織機(jī)械性積擠壓、缺血、缺氧及炎癥等因素使損傷組織釋放出某些化學(xué)致痛物質(zhì)如P物質(zhì)，腦啡肽、緩激肽及前列腺素等介質(zhì)，痛覺(jué)感受器被激活，經(jīng)過(guò)興奮傳導(dǎo)過(guò)程由外周神經(jīng)到脊髓傳導(dǎo)束傳至疼痛的高級(jí)中樞產(chǎn)生疼痛。

疼痛閾值的高低，情緒和心理因素等對(duì)疼痛程度有著明顯影響。

疼痛對(duì)病人的影響

心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)。疼痛限制活動(dòng)，減少食欲，影響睡眠，耗竭體能，產(chǎn)生抑郁、恐懼，甚至喪失生的希望。

重視疼痛疼痛第五大生命體征

疼痛診療團(tuán)隊(duì)麻醉師、醫(yī)生、護(hù)士、理療師、藥師、心理學(xué)專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師、語(yǔ)言專(zhuān)家疼痛科、疼痛門(mén)診、有疼痛專(zhuān)科護(hù)士對(duì)疼痛理解的誤區(qū)

醫(yī)護(hù)人員比病人更了解疼痛。以我們自己的價(jià)值觀來(lái)理解病人的疼痛；疼痛多半是心理或情感問(wèn)題；病人在疼痛方面撒謊；病人夸大疼痛；真正的疼痛有明確的病因；疼痛有其獨(dú)特的可視體征；疼痛的劇烈程度和持續(xù)時(shí)間是可預(yù)制知的；長(zhǎng)期疼痛可使患者對(duì)疼痛耐受；若安慰劑有效就表明病人偽裝疼痛。疼痛控制的障礙

與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的問(wèn)題

疼痛治療知識(shí)不足；對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)不足；顧慮麻醉品的管理?xiàng)l例；害怕病人成癮；顧慮病人對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐藥性；顧慮止痛藥的副作用。（怕叫醫(yī)生、怕麻煩）；交流技巧。

護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用

護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者

護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者

管理理念責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護(hù)理教育

疼痛評(píng)估

疼痛是主觀的，患者的主訴是評(píng)估疼痛的黃金法則。

評(píng)估工具的選擇。我院選擇的是長(zhǎng)海痛尺。掌握溝通技巧。評(píng)估的內(nèi)容：部位；時(shí)間（什么時(shí)候開(kāi)始？持續(xù)或間歇痛？）誘因；范圍；性質(zhì)（鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。銳痛：刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。其他描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等）；有無(wú)放射痛疼痛評(píng)估疼痛治療經(jīng)歷

記錄疼痛病史

邊解決疼痛邊治療

治療疼痛后的再評(píng)估

三階梯止痛

輕度疼痛

解熱鎮(zhèn)痛藥物（非阿片類(lèi)止痛藥）±輔助藥物中度疼痛

弱阿片類(lèi)±非阿片類(lèi)止痛藥類(lèi)±輔助藥物重度疼痛

強(qiáng)阿片類(lèi)±非阿片類(lèi)止痛藥類(lèi)±輔助藥物

止痛藥物的使用原則

盡量口服（帖劑的應(yīng)用）按時(shí)給藥

按階梯給藥按個(gè)體給藥注意具體細(xì)節(jié)

止痛藥物非甾體類(lèi)抗炎藥物

阿司匹林、去痛片、布洛芬、芬必得、散利痛、消炎痛、扶他林。環(huán)氧化酶-2特異抑制劑有美洛昔康9（莫可比）、塞來(lái)昔布（西樂(lè)保）

副作用：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性等。莫可比、西樂(lè)保等費(fèi)用較高，可引起心血管并發(fā)癥

“天花板”效應(yīng)

阿片類(lèi)止痛藥的不良反應(yīng)及預(yù)防1便秘

便秘是阿片類(lèi)止痛藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為80～100%，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑。值得重視的是，便秘不僅出現(xiàn)于使用阿片類(lèi)止痛藥物初期，而且還會(huì)持續(xù)存在于阿片類(lèi)藥物止痛治療的全過(guò)程。預(yù)防：多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，應(yīng)用緩瀉劑，如果3天未解大便，就應(yīng)給予更積極的處理。2惡心、嘔吐

發(fā)生率為30%，一般發(fā)生于用藥初期1周內(nèi)癥狀大多在4～7天內(nèi)緩解。應(yīng)排除其他原因所致的反應(yīng)，如便秘、腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥等。預(yù)防：最初第一周最好給予止吐藥物同時(shí)使用。

阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)

嗎啡控釋片（美施康定）是長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，可維持12小時(shí)止痛，服用時(shí)勿掰開(kāi)或咬碎；其止痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍，個(gè)體差異小，不良反應(yīng)較嗎啡少。因此具有快速起效（40分鐘），持續(xù)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛（12小時(shí)），覆蓋二、三階梯止痛等特點(diǎn)，可較好地治療中、重度癌癥疼痛。爆發(fā)性疼痛是指癌痛患者在有效鎮(zhèn)痛治療期間，在持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測(cè)、與原來(lái)的慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系?？刹捎盟傩岱瓤诜?，也可將美施康定掰開(kāi)或咬碎，曲馬多17分鐘起效，也可用于急性發(fā)作的疼痛。

阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)骨架擴(kuò)散型芬太尼貼劑（多瑞吉）

體積小、薄、黏附性好，可在4～6小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)釋放藥物。粘貼是注意選擇胸前、背部、上肢、大腿內(nèi)、外側(cè)。這些部位平坦無(wú)毛、無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)。粘貼前先用清水清潔皮膚，不可用酒精、肥皂等有機(jī)溶劑，待皮膚干燥后，起封貼膜將其平整牢固地貼于皮膚，輕壓30秒，使貼膜與皮膚緊貼無(wú)皺褶、無(wú)氣泡。更換下一帖時(shí)應(yīng)另選部位。注意不能剪成小塊使用，這樣會(huì)破壞限速膜，使芬太尼的釋放速度改變，影響藥物的療效及維持時(shí)間，所以貼膜一定要完整使用。

阿片類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)

阿片類(lèi)藥物

規(guī)范化的給藥方法，可以保證理想止痛治療的同時(shí)，使成癮發(fā)生率＜1%。在疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類(lèi)藥物，長(zhǎng)期大劑量用藥者，應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減量至停藥。肺癌患者也可安全使用：因?yàn)樘弁幢旧硎呛粑种频奶烊晦卓箘?，長(zhǎng)期使用很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制作用產(chǎn)生耐受。

非藥物療法

皮膚刺激

是通過(guò)刺激皮膚緩解疼痛，包括冷、熱、按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激?？梢苑潘删瘛⑸眢w，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生止痛作用。

注意力轉(zhuǎn)移

看電視、聽(tīng)音樂(lè)、讓家人陪著討論與疼痛無(wú)關(guān)的事，說(shuō)一些開(kāi)心的、感興趣的事。轉(zhuǎn)化疼痛概念：想

象為“壓迫感”、“震動(dòng)感”和“冷熱感”，或者用某種形狀、顏色甚至聲音來(lái)想象疼痛，然后逐漸減輕想象的強(qiáng)度，比如將疼痛想象成一個(gè)明亮的紅色氣球，然后讓它慢慢褪色、變暗。非藥物療法放松療法

通過(guò)鍛煉放松肌肉，