胃癌并腦中風(fēng)個(gè)案查房課件

個(gè)案查房2012-09-19

個(gè)案查房日期：2012-09-20地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房主持人：XX護(hù)士長(zhǎng)主講人：XX現(xiàn)病史

患者無(wú)明顯誘因于一月前開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，伴納差、腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，2012-08-08至XX八院行腹部超聲檢查示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)大，胃腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物，予以禁食、胃腸減壓、灌腸及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，癥狀有所好轉(zhuǎn)。后為進(jìn)一步治療，08-18轉(zhuǎn)至南京市鼓樓醫(yī)院治療，行腹部CT示胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小氣液平，胃鏡示胃癌伴幽門(mén)梗阻。予胃腸減壓后，癥狀稍緩解.患者為進(jìn)一步治療，08-22來(lái)我院就診，收住入院。體格檢查：患者于2012-08-22入院。入院查體溫36.2℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。專(zhuān)科檢查：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹部無(wú)包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

腹部超聲示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)大，胃腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物。腹部CT示：胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小氣液平。胃鏡示：胃癌伴梗阻。病例簡(jiǎn)介患者2012-08-22擬診“胃癌伴幽門(mén)梗阻”入院，入院后積極完善各項(xiàng)檢查，予以禁食、胃腸減壓。08-23抽血查中性粒細(xì)胞81.3↓，總蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵醫(yī)囑予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等處理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，術(shù)中失血150ml,未輸血。后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。08-28轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根留置在位暢。遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳、支持治療，并做好相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、安全護(hù)理。08-31患者有肛門(mén)排氣，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的現(xiàn)象。針對(duì)此問(wèn)題指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，并保持會(huì)陰部干燥，床單元清潔。09-12拔除左側(cè)腹引。今為術(shù)后第24天，引流管、深靜脈導(dǎo)管各一根在位暢。患者現(xiàn)仍行抗炎、補(bǔ)液支持治療，口服利尿劑、霧化吸入中。已協(xié)助患者床邊站立，主訴無(wú)力。針對(duì)患者的情況，要做好基礎(chǔ)護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理，并實(shí)施安全措施。注意觀察各種潛在的并發(fā)癥。針對(duì)患者住院期間的情況，制定了以下的護(hù)理措施：患者今為術(shù)后第24天，住院期間，根據(jù)病人的情況，制定了以下的護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理計(jì)劃2012-08-23護(hù)理診斷：舒適的改變與胃管留置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能耐受管道的留置護(hù)理措施：

1、妥善固定胃管及負(fù)壓器，每天更換胃管膠布，及時(shí)拭去膠布痕跡。2、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。3、及時(shí)傾倒吸出的液體。4、告知患者及家屬留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-25

患者能適應(yīng)胃管的留置。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-16患者。

2012-08-23護(hù)理診斷:清理呼吸道低效與無(wú)力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施：1、講解咳嗽、咳痰的重要性，教會(huì)病人有效咳嗽的方法。2、鼓勵(lì)咳嗽，協(xié)助拍背3~4次/d，利于咳痰。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并備好吸痰裝置。4、監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5、每次咳嗽咳痰后給予氧氣3~4L/min以減輕缺氧癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-25

患者能進(jìn)行有效咳嗽。2012-08-24護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂與禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂的癥狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理護(hù)理措施：1、評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜彈性、色澤及出入量情況2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，同時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)。3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保證液體量按時(shí)輸入。4、遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-24

護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏與缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：

1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度，理解力和文化水平

2、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒

3、教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范

4、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容如（備皮、灌腸、藥物過(guò)敏試驗(yàn)）的方法和意義

5、講解術(shù)后留置各導(dǎo)管的意義

護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-26患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)60%。2012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥窒息與無(wú)力咳嗽、痰液堵塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能排出，呼吸通暢護(hù)理措施：1、定時(shí)給患者進(jìn)行翻身拍背，霧化吸入2次/d，每次15~20min,稀釋痰液。2、呼吸急促或困難時(shí)給予氧氣持續(xù)吸入。3、有痰液不易咳出時(shí)予以吸痰。4、消除患者緊張情緒，家屬陪伴。5、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-28

護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與痰液阻塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)能在協(xié)助下有效地咳嗽、咳痰。護(hù)理措施：

1.評(píng)估病人不能咳痰的原因。

2.觀察痰液的量、色、性質(zhì)。

3.術(shù)后6小時(shí)協(xié)助病人改變體位。

4.示范教會(huì)病人有效咳嗽咳痰的方法。

5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打

6.協(xié)助病人保護(hù)傷口。

7.必要時(shí)給予霧化吸入，一天兩次，一次15-20分鐘。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-31，患者能在協(xié)助下有效地咳嗽咳痰。2012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象能及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1、術(shù)后15~30min巡視病人1次。

2、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

3、嚴(yán)密觀察引流液情況，如發(fā)現(xiàn)引流出血性液體較多時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

4、嚴(yán)密觀察腹部敷料有無(wú)滲血，及時(shí)更換污染敷料，必要時(shí)加壓包扎。

5、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、使用止血藥物。

6、指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽時(shí)用手保護(hù)腹部傷口，減少傷口壓力。

7、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評(píng)價(jià)2012-08-28

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、分泌物刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：

1、評(píng)估患者全身皮膚情況，特別是骶尾部皮膚。

2、術(shù)后勤翻身，防止拖拉拽等動(dòng)作。

3、認(rèn)真講解及示范防止壓瘡的目的意義及方法，以取得病人及家屬的配合。

4、保持床單元的干凈整潔，避免局部受刺激，及時(shí)更換潮濕的被服。

5、告知患者不要抓撓皮膚，每周修剪指甲，避免皮膚破損。6、遵醫(yī)囑給予白蛋白等藥物輸注。

護(hù)理目標(biāo)：2010-08-28

護(hù)理診斷：舒適度改變與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)自訴舒適感增加。護(hù)理措施：

1、評(píng)估患者的疼痛時(shí)間，性質(zhì)，患者對(duì)疼痛的耐受力。

2、告知患者關(guān)于管道留置時(shí)間、目的、及注意事項(xiàng)。

3、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵。

4、保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的休息環(huán)境。

6、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)正確保護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂，

7、必要時(shí)尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-08-31患者疼痛感減輕，適應(yīng)管道留置。2012-08-29護(hù)理診斷：自理能力缺陷與活動(dòng)能力障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：1、評(píng)估患者環(huán)境中不安全因素，盡可能除去受傷的危險(xiǎn)因素，傾聽(tīng)患者的感受。2、患者下床時(shí)家屬或護(hù)士攙扶。3、加床欄，防止患者墜床。4、各種生活用品放在患者隨手能觸及的地方，備好床頭鈴。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-09-12護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、食欲下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定護(hù)理措施：1、根據(jù)面色、皮膚彈性、皮脂厚度等評(píng)估目前營(yíng)養(yǎng)狀況。2、觀察患者的食欲及進(jìn)食情況。3、提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境，入空氣新鮮，環(huán)境清潔等。4、了解患者每日出入量，監(jiān)測(cè)每周體重。5、督促患者進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐。6、指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方法，如餐后取半臥位30min左右，以免食物反流。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-09-14護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染與術(shù)后導(dǎo)管留置、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者感染。護(hù)理措施：1、密切關(guān)注患者體溫變化，超過(guò)39℃持續(xù)不降及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、治療、護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作和手衛(wèi)生。3、保持引流管通暢，避免折疊、彎曲或受壓，引流袋應(yīng)低于傷口平面以下。4、保持病室整潔通風(fēng)，定時(shí)紫外線消毒。限制家屬探視。5、指導(dǎo)患者每天漱口2~3次，保持口腔清潔。6、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。護(hù)理評(píng)價(jià):以上是針對(duì)患者住院期間的情況制定的護(hù)理計(jì)劃，定有許多不當(dāng)之處，請(qǐng)各位老師指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)。床旁評(píng)估主查人：XX輔助檢查人：XX用物：治療車(chē)上：治療盤(pán)內(nèi)血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、彎盤(pán)、紗布、紙、筆、壓舌板、手電筒、皮尺、皮膚消毒液。病情匯報(bào)：患者，凌XX，男，81歲，診斷為“胃癌伴幽門(mén)梗阻”08-22入院，08月27號(hào)在全麻下行胃癌姑息術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第24天，右測(cè)腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置。醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療中。生命體征：T36.5℃,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG體格檢查：臥床。頭發(fā)干燥，眼瞼正常，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好，鞏膜無(wú)黃染?？谇火つね旰?。深靜脈導(dǎo)管一根留置在位暢，置入12cm,穿刺點(diǎn)皮膚完好。雙側(cè)肺區(qū)聽(tīng)診有少量痰鳴音。右側(cè)腹腔引流管一根在位通暢，外露25cm,引流出深褐色液體約10cm，術(shù)區(qū)敷料外觀干燥，無(wú)滲出。腹部外觀無(wú)彭隆，觸診無(wú)腹痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音4次/分。右側(cè)偏癱，每日夜間睡眠約7-8小時(shí)。食欲差，無(wú)明顯水腫。骶尾部皮膚稍發(fā)紅。心理狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)偏差，家屬知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。夜間睡眠時(shí)間約6小時(shí)?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、尿液刺激有關(guān)2、潛在并發(fā)癥感染與吻合口瘺有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、進(jìn)食后不適有關(guān)4、水電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少、吸收障礙有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮有關(guān)6、潛在并發(fā)癥窒息與痰液堵塞、無(wú)力咳嗽有關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理

定時(shí)協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔、干燥，衣物潮濕、污染及時(shí)更換。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減少肺部并發(fā)癥。保持病室通風(fēng)，環(huán)境整潔。指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、易消化的食物，鼓勵(lì)少量多餐，告知飲食的重要性。每天協(xié)助患者活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)三四次。還要經(jīng)常與家屬一起協(xié)助翻身，活動(dòng)肢體，以防止其僵直和肌力衰退，鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)。專(zhuān)科護(hù)理引流管的護(hù)理告知患者及家