頑固性高血壓的診斷與治療思路課件

頑固性高血壓診斷治療策略

(ResistantHypertension)頑固性高血壓的診斷與治療思路2概念頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機(jī)制足量降壓藥(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測血壓≥140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時(shí))3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)4.多年來一直缺乏APBM的廣泛認(rèn)同診斷標(biāo)準(zhǔn)

頑固性高血壓的診斷與治療思路22013難治性高血壓中國專家共識(shí)：難治性高血壓定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理的可耐受的足量的3種（或三種以上）降壓藥物(包括利尿劑)治療≥I月,血壓仍未達(dá)標(biāo)或服用≥4種降壓藥物血壓才能效控制稱為難治性高血壓。

頑固性高血壓的診斷與治療思路2概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量

全劑量?......如利尿劑2.合理?......3.強(qiáng)制要求使用利尿劑的不合理性(1).無明顯容量負(fù)荷過多的患者(2).用其他4-5種降壓藥可以達(dá)標(biāo)的患者(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者……頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù)

ALLHAT試驗(yàn)中,27%的患者接受兩種或更多種降壓藥治療但血壓控制并不滿意。在整個(gè)ALLHAT研究人群中大約50%患者需三種或三種以上降壓藥才能有效控制血壓

其中至少有15%可以劃分為頑固性高血壓.

頑固性高血壓的診斷與治療思路2Inarecentanalysis(NHANES)

participantsbeingtreatedforhypertension,only53%werecontrolledto140/90mmHg.

NHANES---NationalHealthandNutritionExaminationSurvey頑固性高血壓的診斷與治療思路2Inacrosssectionalanalysis-----FraminghamHeartStudyparticipants,only48%oftreatedparticipantswerecontrolledto140/90mmHg頑固性高血壓的診斷與治療思路2bloodpressurecontroledatagoallevelswerelessthan40%ofelderlyparticipants

(75yearsofage)----(NHANES)頑固性高血壓的診斷與治療思路2patientswithDmorCKD,theproportionofuncontrolledpatientsisevenhigher.participantswithchronickidneydisease,only37%werecontrolledto130/80mmHg(NHANES)

only25%ofparticipantswithdiabeteswerecontrolledto130/85mmHg

(NHANES).頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓流行病學(xué)CONVINCE試驗(yàn)中,33%的病人無法達(dá)標(biāo)VALUE研究中

經(jīng)過30月治療,40%患者未達(dá)標(biāo).頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在30-40%以上頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM的臨床意義既往有研究表明

24小時(shí)ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%

心血管死亡率↑34%頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1999年英國高血壓協(xié)會(huì)發(fā)布

24小時(shí)ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果:

24小時(shí)ABPM平均血壓

148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)

照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時(shí)平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/90頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會(huì)將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時(shí)平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)頑固性高血壓的診斷與治療思路2

24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管

ABPM日間平均血壓/ABPM24小時(shí)平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù).

但夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后:有研究表明夜間持續(xù)血壓升高是預(yù)后不良的特征頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM一項(xiàng)頑固性高血壓的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療

將所有病人按ABPM標(biāo)準(zhǔn)分三組:-------------------------------------------------------------------------------

組別

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三組診所血壓并無差異頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓研究:結(jié)果?

-------------------------------------------

組別

心血管死亡率(%)

12.2

2

9.53

13.6

------------------------------------------------------------------------頑固性高血壓的診斷與治療思路224小時(shí)ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越。

近年來的多項(xiàng)ABPM研究亦支持上述結(jié)論。2013ESC/ESH及2014年英國官方雜志均明

確指出--ABPM對血壓的測量及預(yù)測靶器官損害

評估優(yōu)于其他測量方法頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓高血壓常見原因

1.

易于忽略的繼發(fā)性原因:

呼吸睡眠暫?；虻淄饩C合癥(osahs),

腎動(dòng)脈硬化/狹窄(20%高血壓患者并/伴明顯腎動(dòng)脈硬化/狹窄)

醛固酮增多癥

（是目前較為常見的繼發(fā)性高血壓原因）

Cushing綜合征(70–90%并高血壓)

嗜鉻細(xì)胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%)

頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡

因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒)5.容量負(fù)荷過重(利尿不充分,進(jìn)展性腎功能

不全,高鹽飲食)

6.血壓測量不規(guī)范頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓易于漏診的原因腎動(dòng)脈硬化/狹窄2008AHA的資料顯示:

20

%

高血壓患者有單側(cè)/雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(≥70%)

老年高血壓病人所占比例更高

并且被認(rèn)為是頑固性高血壓常見而易于漏診的原因頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓易于漏診的原因醛固酮增多癥(原醛)

有資料顯示:

高血壓病人中有6.1%屬于原醛

頑固性高血壓中原醛占20%

醛固酮增多癥的診斷除影像學(xué)檢查外必須具備實(shí)驗(yàn)室檢查，目前普遍接受的檢查是血漿醛固酮與腎素活性比值—PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h)來鑒別原醛及原發(fā)性高血壓。如PAC/PRA≥25提示原醛可能，如PAC/PRA≥50提示原醛診斷明確

頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓高血壓的治療對策控制超重/肥胖（BMI≥25,BMI≥30）消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥控制高鹽飲食4消除中樞交感激活/

增加缺乏體力活動(dòng)/

減少長期應(yīng)激5控制酗酒6消除/控制腎動(dòng)脈斑塊/狹窄7其他……頑固性高血壓的診斷與治療思路2呼吸睡眠暫停綜合癥每晚7小時(shí)睡眠呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)。低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上。呼吸暫停指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止≥

10秒。

AHI指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停+低通氣次數(shù)頑固性高血壓的診斷與治療思路2藥物治療選擇流程圖

2013中國頑固性高血壓專家共識(shí)推薦2013中國頑固性高血壓專家共識(shí)推薦2013頑固性高血壓中國專家共識(shí)頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖與高血壓研究表明:

BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機(jī)制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓

肌肉毛細(xì)血管床↓↓

造成降壓反應(yīng)差2.HI→交感激活→藥效↓

頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg

體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復(fù)正常

體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至

比降壓藥物更加顯著

頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個(gè)月體重減少6.7Kg,平均BP從155/101mmHg→134/77mmHg

其中之一7例隨訪3年體重保持不變

血壓仍在正常范圍

而未減肥的對照組3年的BP變化為153/98mmHg→158/111mmHg

頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖與高血壓飲食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處

一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人,

每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,

且與限鹽無關(guān).

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc

---×---?

體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

頑固性高血壓的診斷與治療思路2肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍

一組非DM,體重達(dá)標(biāo)后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也獲得相同效果

與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當(dāng)▲一般地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg頑固性高血壓的診斷與治療思路2二甲雙胍

HOME試驗(yàn)(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低39%

頑固性高血壓的診斷與治療思路2二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強(qiáng)化治療相比

二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心

血管事件

頑固性高血壓的診斷與治療思路2二甲雙胍PERSTO研究進(jìn)一步肯定了二甲雙胍的心血管保護(hù)作用

與胰島素和磺脲類治療比較

二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被認(rèn)為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關(guān)頑固性高血壓的診斷與治療思路2二甲雙胍小規(guī)模研究顯示

二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和

降低氧化應(yīng)激反應(yīng)頑固性高血壓的診斷與治療思路2呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA

而且﹥50%OSA是EH病人的獨(dú)立危

險(xiǎn)因素OSA→頑固性高血壓?頑固性高血壓的診斷與治療思路2

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復(fù)呼吸暫停↓

低氧血癥→高碳酸血癥↓

心率↑

/EF↑→BP↑→淺睡眠↓

交感活性↑↑→非勺型BP↑

頑固性高血壓的診斷與治療思路2OSA診斷癥狀:

高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,

過度思睡

診斷:

呼吸睡眠監(jiān)測:

呼吸睡眠暫停-低氧通氣指數(shù)↑≥26%

夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

頑固性高血壓的診斷與治療思路2OSA治療非藥物治療:(1)減重10%可改善呼吸暫停況

及降低低氧通氣指數(shù)

(2)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

必要時(shí)行夜間正壓通氣頑固性高血壓的診斷與治療思路2OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效

可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù)

2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人

B-blocker→體重↑,

尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效頑固性高血壓的診斷與治療思路2OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不推薦降糖藥二甲雙呱250-750mgtid-推薦

長效CCB--推薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--推薦頑固性高血壓的診斷與治療思路2酗酒慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題

在發(fā)展中國家危險(xiǎn)因素中占首位

飲酒超量→交感激活↑→BP↑

長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓頑固性高血壓的診斷與治療思路2血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:

慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者頑固性高血壓的診斷與治療思路2慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)

73108346901858088093824腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(ml/min/1.73m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)頑固性高血壓的診斷與治療思路2血透患者頑固性高血壓有研究表明

長效CCB+B–block+ACEI+利尿劑

可獲滿意效果,有效率可達(dá)90%以上頑固性高血壓的診斷與治療思路2腎動(dòng)脈斑塊/狹窄老年高血壓病人血壓突然↑,波動(dòng)大,多種降壓藥物難以控制?

警惕﹗腎動(dòng)脈斑塊所致頑固性高血壓

腎動(dòng)脈DSA或CTA檢查表明20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹

窄(阻塞≥70%)頑固性高血壓的診斷與治療思路2治療

1.

腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張/支架置入.

近期效果尚可,但長期預(yù)后不確定(

一年后再狹窄率20%

)…….

2.單側(cè)狹窄/腎功能尚好者,可選

ACEI+利尿劑--易于控制血壓3.

血管搭橋…..臨床病例較少……頑固性高血壓的診斷與治療思路2利尿劑的地位利尿劑的地位:

在所有降壓藥物中,

利尿劑是最有效的控制高血壓的藥物

(

JNC7

)

頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負(fù)荷過重.

因此,無論有無腎功能異常,使用利尿劑均會(huì)產(chǎn)生良好的治療效應(yīng).頑固性高血壓的診斷與治療思路2利尿劑的地位利尿劑治療頑固性高血壓的主要機(jī)制

(1).減少阻力血管壁中的鈉離子,降低血管

收縮反應(yīng)(2).細(xì)胞外容量減少,心輸出量降低

(3).其他任何類型降壓藥幾乎不可能同時(shí)干預(yù)上

述兩個(gè)基本點(diǎn)頑固性高血壓的診斷與治療思路2利尿劑的地位利尿劑高血壓治療中一線地位的最新臨床證據(jù)—HYVET(Hypertensionintheveryelderlytrial):ACC2008發(fā)布Indapamil+/-perdopril為基礎(chǔ)3845例老年高血壓(≥80歲)1.8年觀察治療

多國多中心(13個(gè)國家)

隨機(jī)雙盲/安慰劑對照

頑固性高血壓的診斷與治療思路2利尿劑的地位HYVET結(jié)果(1):

降壓幅度達(dá)標(biāo)率p≤

治療組29.5/12.948.00.001

安慰組14.5/6.819.90.001頑固性高血壓的診斷與治療思路2利尿劑的地位HYVET結(jié)果(2):

治療組

vs

安慰組

↓%

P

≤

全因死亡率210.02

致死性卒中390.046

心血管事件340.001

心力衰竭640.001頑固性高血壓的診斷與治療思路2怎樣選擇利尿劑腎功能正?；颊?雙克有較好療效,尤其是長效制劑.腎功能異常患者–速尿已成必需

通常20mg,2-3次/日(1次/日可能會(huì)激活RAAS/水鈉潴留而利于血壓控制),加用

醛固酮受體拮抗劑效果更佳.頑固性高血壓的診斷與治療思路2怎樣選擇利尿劑老年高血壓患者/尤其頑固性高血壓病人

首選利尿劑+/-ACEI

理論依據(jù):老年人腎單位數(shù)量明顯減少,

血鈉輕度增加會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)外容量明顯增加,又因血管壁彈性減退明顯,

因此血壓上升速度快,且以SBP上升

為突出(ISH)

頑固性高血壓的診斷與治療思路2關(guān)于a-受體阻斷劑…….頑固性高血壓的診斷與治療思路2頑固性高血壓的新途徑非藥物1.經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融腎臟交感神經(jīng)（RDN）（Catheter-BasedRenalSympatheticDenerv