化工行業(yè)事故案例分析

典型事故案例分析2021.12目錄一、平安生產(chǎn)形勢今年以來，?；沸袠I(yè)領(lǐng)域平安生產(chǎn)雖然取得積極進(jìn)展，但面臨平安生產(chǎn)形勢依然非常嚴(yán)峻?；ぁ⑽；份^大事故多發(fā)的勢頭還沒有得到有效的遏制。1-10月份，發(fā)生化工和危險(xiǎn)化學(xué)品事故83起，死亡141人，同比減少17起、8人，分別下降17.0%和5.4%。其中較大事故13起，死亡54人，同比減少3起、2人，分別下降18.8%和3.6%。但是，發(fā)生重大事故2起，死亡13人，同比增加2起、13人〔其中1起經(jīng)濟(jì)損失構(gòu)成重大事故〕。反映出?；奉I(lǐng)域平安生產(chǎn)根底依然薄弱，企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)和政府平安監(jiān)管不到位的情況還普遍存在。

二、典型事故案例分析1.湖北省宜昌枝江市富升化工“2·19〞燃爆事故2021年2月19日8時(shí)22分，位于湖北省枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)姚家港化工園的宜昌富升化工硝基復(fù)合肥建設(shè)工程在試生產(chǎn)過程中發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失469.28萬元。宜昌富升化工成立于2007年7月20日，從事復(fù)合肥生產(chǎn)。公司下設(shè)一個(gè)部門〔生產(chǎn)辦公室〕、四個(gè)車間〔氯基復(fù)合肥、硝基復(fù)合肥、硝酸銨和電儀〕，生產(chǎn)辦公室負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、平安、綜合事務(wù)職能管理。硝基復(fù)合肥車間負(fù)責(zé)２條高塔硝基復(fù)合肥生產(chǎn)線的管理。〔一〕事故經(jīng)過。2月19日6時(shí)30分，三班班長張進(jìn)按照程序，安排北塔更換配方的試生產(chǎn)工作。6時(shí)31分，停止向熔融器加返料。6時(shí)40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時(shí)16分，啟動硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內(nèi)加硝酸銨溶液。7時(shí)20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度到達(dá)201℃，但隨著硝酸銨溶液的進(jìn)入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長張進(jìn)報(bào)告。當(dāng)1#混合槽的料漿到達(dá)工作液位時(shí)，張進(jìn)通知曹小貴向1#混合槽參加硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。7時(shí)30分許，張進(jìn)到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽的溫度到達(dá)190℃，用對講機(jī)安排曹小貴將加熱蒸汽閥關(guān)小。蒸汽閥關(guān)小后，張進(jìn)觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當(dāng)返回中控室時(shí)，一班班長楊培峰已來接班。張進(jìn)未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向車間主任林朝云報(bào)告。7時(shí)40分，林朝云在中控室發(fā)現(xiàn)2#混合槽溫度偏高〔190℃～200℃〕，在通知張進(jìn)安排人員給2#混合槽加水降溫的同時(shí)，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關(guān)閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調(diào)度會。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產(chǎn)，隨后離開。其間，前來上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。與林朝云分別后，梁勇來到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是安排關(guān)閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進(jìn)氣閥關(guān)死?；氐讲僮魇視r(shí)電腦顯示1#混合槽液位已達(dá)31%〔正常工作液位為30%〕，2#混合槽液位也達(dá)7%〔正常工作液位12%〕且還在繼續(xù)上漲，即準(zhǔn)備進(jìn)行造粒。喊聲“換造粒機(jī)去〞，就帶著造粒副操覃功和、李超、李家云來到造粒機(jī)處。用電動葫蘆將造粒機(jī)提起后，發(fā)現(xiàn)噴頭還在旋轉(zhuǎn)，于是到操作室要張小波關(guān)閉造粒機(jī)電源。當(dāng)其返回正準(zhǔn)備更換造粒機(jī)時(shí)，張小波對梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時(shí)，梁勇發(fā)現(xiàn)有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。〔二〕事故原因〔1〕直接原因。由于北塔1#混合槽物料溫度長達(dá)1小時(shí)19分鐘高于工藝規(guī)程控制上限175℃，7時(shí)9分至8時(shí)9分，實(shí)際溫度介于185℃-200℃之間運(yùn)行，且物料停留時(shí)間過長，導(dǎo)致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續(xù)上漲，8時(shí)22分瞬間最高溫度達(dá)629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺，發(fā)生高溫分解燃爆。〔2〕管理原因。1.富升公司平安生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未批先建，違規(guī)組織工程建設(shè)和試生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。一是平安意識淡薄，平安法規(guī)、制度不落實(shí)；二是設(shè)施設(shè)計(jì)存在缺陷；三是未嚴(yán)格執(zhí)行試生產(chǎn)規(guī)定；四是教育培訓(xùn)不到位。2.當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門對平安生產(chǎn)紅線意識不強(qiáng)，監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)在工程建設(shè)中不重視平安生產(chǎn)，對區(qū)域內(nèi)企業(yè)平安生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。枝江市安監(jiān)局對富升公司未履行平安生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力，對硝基復(fù)合肥工程建設(shè)及試生產(chǎn)管理不到位。枝江市人民政府對平安生產(chǎn)重視不夠，強(qiáng)化平安生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，對平安生產(chǎn)的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。宜昌市安監(jiān)局對催促檢查地方加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品平安生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位?！惨曨l〕騰龍芳烴公司位于福建省漳州市漳浦縣古雷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),臺資企業(yè)，年產(chǎn)對二甲苯80萬噸，2021年5月22日開始試生產(chǎn)，同年7月30日，發(fā)生加氫裂化裝置爆燃事故，福建省安監(jiān)局責(zé)令停產(chǎn)整頓；2021年11月10日恢復(fù)試生產(chǎn)，期限至2021年11月9日。事故后裝置斷開的管線斷開的焊口斷開口焊接缺陷事故現(xiàn)場圖片爆炸現(xiàn)場受損嚴(yán)重4.山東濱源化學(xué)“8?31〞重大爆炸事故〔一〕事故經(jīng)過。8月28日，硝化裝置投料試車。28日15時(shí)至29日24時(shí)，先后兩次投料試車，均因硝化機(jī)控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運(yùn)行不穩(wěn)定停車。8月31日16時(shí)38分左右進(jìn)行第三次投料。投料后，4#硝化機(jī)從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動較大，最高到達(dá)96℃〔正常溫度60-70℃〕；5#硝化機(jī)從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動較大，最高到達(dá)94.99℃〔正常溫度60-80℃〕。車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機(jī)上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，再次進(jìn)行停車處理，并決定當(dāng)晚不再開車。22時(shí)24分停止投料，至22時(shí)52分，溫度趨于平穩(wěn)。5.河北克爾化工“2·28〞重大爆炸事故2021年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬元。〔3〕車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工多為初中以下文化程度，未經(jīng)有效平安教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)。車間主任張召朋擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)〔兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限〕調(diào)高,使反響釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度〔270℃〕。車間操作人員擅自撤除溫度計(jì)，導(dǎo)致對反響釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。〔4〕企業(yè)隱患排查走過場，應(yīng)付檢查時(shí)弄虛作假?！?〕相關(guān)部門監(jiān)管不力。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量缺乏，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)平安生產(chǎn)主體責(zé)任。〔6〕政府監(jiān)管不力。縣鄉(xiāng)政府未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)平安主體責(zé)任?！惨曨l〕6.山東博興誠力供氣公司“10.8〞重大爆炸事故2021年9月25日后，氣柜內(nèi)活塞密封油液位呈下降趨勢；9月30日后，氣柜內(nèi)10臺氣體檢測報(bào)警儀頻繁報(bào)警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下〔正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)為280±40mm〕。對以上異常，博興誠力二分廠化產(chǎn)車間操作人員屢次報(bào)告，二分廠負(fù)責(zé)人一直沒有采取相應(yīng)措施。10月2日，博興誠力平安部下達(dá)隱患整改通知書，要求檢查氣柜可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警原因等。10月5日11時(shí)，化產(chǎn)車間檢查發(fā)現(xiàn)氣柜內(nèi)東南側(cè)6～7個(gè)柱角處有漏點(diǎn)，還有1處滑板存在漏點(diǎn)；二分廠負(fù)責(zé)人對此也未采取相應(yīng)平安措施，而是安排于當(dāng)日16時(shí)恢復(fù)氣柜運(yùn)行，17時(shí)左右報(bào)警顯示氣柜內(nèi)2～3個(gè)監(jiān)測點(diǎn)滿量程報(bào)警。10月6日后，氣柜內(nèi)一氧化碳?xì)怏w檢測報(bào)警儀繼續(xù)報(bào)警，企業(yè)仍未采取有效措施。期間，聯(lián)系了設(shè)備制造廠準(zhǔn)備對氣柜進(jìn)行檢修。2.間接原因〔1〕博興誠力平安生產(chǎn)法制觀念和平安意識淡薄，平安生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，平安管理混亂，工程建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。一是違章指揮，情節(jié)惡劣。在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測報(bào)警儀頻繁報(bào)警等重大隱患以及接到職工屢次報(bào)告時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒有采取有效的平安措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測報(bào)警儀滿量程報(bào)警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。二是設(shè)備日常維護(hù)管理問題嚴(yán)重。企業(yè)未按照?工業(yè)企業(yè)煤氣平安規(guī)程?的規(guī)定，對投用的氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對導(dǎo)輪輪軸定期加注潤滑脂等。得知密封油質(zhì)量下降后，也沒有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。三是違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2021年10月開工建設(shè)、到2021年3月開始試運(yùn)行，一直沒有申請辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)工程平安條件審查、平安設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查和試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，長時(shí)間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2021年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。氣柜從設(shè)計(jì)、設(shè)備采購、施工、驗(yàn)收、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)都存在違反國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的問題。四是對外來施工隊(duì)伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個(gè)外來施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對施工隊(duì)伍的平安管理制度不健全，對施工作業(yè)平安控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時(shí)板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。五是平安生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)沒有按照?工業(yè)企業(yè)煤氣平安規(guī)程?的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等平安管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，平安生產(chǎn)責(zé)任制和平安規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得平安資格證書。六是平安教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)的管理人員、操作人員對氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對工藝指標(biāo)的含義不理解，對本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識缺乏，以致操作過程不標(biāo)準(zhǔn)、操作記錄不完整。從業(yè)人員的平安素質(zhì)和平安操作技能不高，平安培訓(xùn)效果較差?！?〕市縣安監(jiān)部門工作不扎實(shí)，平安監(jiān)管不得力。一是博興縣安監(jiān)局履行平安監(jiān)管責(zé)任不到位，催促指導(dǎo)本地區(qū)企業(yè)履行平安生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織本地區(qū)平安生產(chǎn)大檢查不徹底。二是濱州市安監(jiān)局履行平安生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，指導(dǎo)本地區(qū)組織開展平安生產(chǎn)檢查不徹底?！?〕地方政府履行平安生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)催促平安生產(chǎn)工作不力，“打非治違〞工作不徹底。一是純化鎮(zhèn)人民政府未認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，對博興誠力違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)行為的檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，對企業(yè)平安管理混亂問題失察。〔視頻〕二是博興縣人民政府履行平安生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生