阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的應用現(xiàn)狀及指南文獻解讀

阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的

應用現(xiàn)狀及指南文獻解讀上海曲陽醫(yī)院疼痛科

婁強疼痛治療應該遵循的兩個原則

消除疼痛是基本的人權(quán)

Painreliefisabasichumanright!

疼痛面前人人平等

Everyoneisequalbeforethepain!2

本次交流的幾個關(guān)鍵詞

1阿片類藥物2非癌性疼痛

3慢性疼痛

4中重度疼痛

5

非手術(shù)治療3疼痛藥物的應用原則：WHO三階梯鎮(zhèn)痛WHO.Cancerpainrelief.2nded.Geneva:WHO;1996.疼痛緩解治療中/重度疼痛的阿片類±非阿片類藥物±輔助止痛藥疼痛持續(xù)或加重治療輕/中度疼痛的阿片類±非阿片類藥物±輔助止痛藥非阿片類藥物±輔助止痛藥疼痛第3階段第2階段第1階段疼痛持續(xù)或加重摘要慢性非癌痛治療現(xiàn)狀相關(guān)指南解讀及專家意見文獻分享5

慢性非癌痛（CNCP)概述慢性非癌性疼痛(慢性非癌痛）：指持續(xù)時間超過3個月或超出預期的病理組織愈合期的非惡性腫瘤引起的疼痛常見的慢性非癌性疼痛：

關(guān)節(jié)痛、腰背痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

復雜性區(qū)域性疼痛綜合癥（CRPS）

糖尿病神經(jīng)病理性疼痛等Lancet2011;377:2226–356卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管背、脊柱關(guān)節(jié)炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%關(guān)節(jié)炎是致殘的頭號原因必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費用1,2

-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1

運動能力下降1-恢復期延長

-肌肉萎縮

-肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關(guān)節(jié)和脊柱1.Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛骨科門診治療現(xiàn)狀骨科門診中多達70%-80%的病人是因疼痛前來就診其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治療在半日門診出診時間內(nèi)可以沒有一張抗生素處方，其中用抗炎止痛治療者超過50%急診中約21%病人是疼痛其中70%的病人的疼痛得不到滿意的治療

骨科疼痛治療不足現(xiàn)象存在程度10原因分析醫(yī)生習慣于通過手術(shù)方法的解決病人對于手術(shù)治療的畏懼缺少理想的鎮(zhèn)痛藥物其它現(xiàn)狀阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應用不普及是多種因素的結(jié)果

包括對——

1疼痛治療重視不夠

2缺乏疼痛治療知識

3藥物控制法律過嚴

4對“成癮性”的恐懼11慢性非癌性疼痛的治療方法藥物治療：阿片類藥物：作為二線或三線使用的阿片類類藥物，在臨床特殊情況下，可考慮作為一線藥物使用NSAIDs抗抑郁藥物抗驚厥藥物骨骼肌松馳劑外用藥物物理、康復和心理治療方法介入治療：神經(jīng)阻滯、外科手術(shù)等補充和替代醫(yī)學（CAM）以及其他非藥物治療方法1.Lancet2011;377:2226–3512WGPM結(jié)論支持限制使用NSAID/昔布類藥物治療指南將不斷更新增加對有效并安全的鎮(zhèn)痛藥物的需求，特別是針對特殊人群的藥物提倡多模式鎮(zhèn)痛方法尤其是針對中度疼痛聯(lián)合使用阿片類藥物+其它藥物ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22–S2913摘要慢性非癌痛治療現(xiàn)狀相關(guān)指南解讀及專家意見文獻分享142009澳大利亞非手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指南A級推薦

——對乙酰氨基酚、弱阿片和強阿片類藥物B級推薦——口服NSAIDs類藥物并指出，對乙酰氨基酚的4g/天的最大用量，傳統(tǒng)NSAIDs類藥物使用的胃腸道毒性、COX-2使用的心血管風險和阿片類藥物需小劑量緩慢滴定的使用注意事項2009TheRoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners,1PalmerstonCrescent,SouthMelbourne,Vic3205Australia152009美國老年醫(yī)學協(xié)會AGS.JAmGeriatrSoc2009;57:1331–1346.2009年美國老年醫(yī)學協(xié)會的老年患者持續(xù)性疼痛藥物治的指南建議,對于年齡≥75歲的老年患者：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,需非常謹慎且僅用于高度選擇性的個體伴有中到重度疼痛、疼痛相關(guān)功能障礙或生活質(zhì)量下降的所有老年患者,都應考慮使用阿片類藥物治療強調(diào),當對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果不足的時，NSAIDs或者COX-2選擇性抑制劑應與質(zhì)子泵抑制劑短時間（5-7天）同用，并盡可能減小劑量2011墨西哥下腰痛治療臨床指南UriaGuevara-López.etal..CirCir2011;79:264-27917根據(jù)美國疼痛協(xié)會推薦，小組一致同意，對慢性下腰痛疼痛的治療，阿片類藥物使用應該遵循WHO三階梯止痛原則，并作為疼痛影響生活的預備治療方案2011美國老年醫(yī)學會(AGS)

老年患者持續(xù)疼痛管理指南AGS.TheJournalofPain,Vol12,No3(March),Suppl.1,2011:ppS14-S2018對乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應風險加大由于COX-2選擇性抑制劑導致胃腸道風險加大，在服用COX-2的時候，老年人應同時服用一段時間的質(zhì)子泵抑制劑或其他胃腸道保護劑強烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導致生活質(zhì)量下降的患者，使用阿片類藥物治療2010歐洲慢性骨關(guān)節(jié)炎治療初級保健共識指引第一階段：對乙酰氨基酚是安全的，并且是骨關(guān)節(jié)炎治療的一線藥物第二階段：如果對乙酰氨基酚和/或局部制劑不能足夠的緩解疼痛，考慮NSAIDs或者COX-II抑制劑并考慮阿片類藥物第三階段：如果上述的治療無法提供足夠的鎮(zhèn)痛，對于重度疼痛可考慮使用阿片類口服或者透皮貼劑——嗎啡、羥考酮、高劑量曲馬多，芬太尼或者丁丙喏啡透皮貼劑2010Consensusguidelinefortheprimarycaremanagementofchronicosteoarthriticpain19

國際健康組織——作者手稿20慢性疼痛是一個重要的公共健康問題現(xiàn)有的治療手段無法解決慢性疼痛問題，急需更好的治療方式。對于這些治療的需求，為擴大阿片類藥物使用范圍提供了背景丁丙諾啡作為一個部分μ受體激動劑，它的鎮(zhèn)痛不具有封頂效應，所以它不同于其他阿片類完全激動劑,不會引起未使用過阿片類藥物患者的呼吸抑制在丁丙諾啡上市后的多中心、隨機對照試驗中，它被證實為對癌痛和慢性非癌痛有效，并且耐受性良好AndrewRosenblum,etal.ExpClinPsychopharmacol.2008October;16(5):405–416多國跨學科專家組對6種WHO三階梯臨床常用藥物在老年患者中使用的共識申明21JosephPergolizzi,etal.PainPractice,Volume8,Issue4,2008287–313阿片類藥物在非癌痛的應用：證據(jù)證明，阿片類藥物用于非癌痛是有效的，但需要對個人進行滴定并兼顧個人對阿片類藥物的耐受性阿片類藥物在肝腎功能不全患者中的使用：除了丁丙諾啡，所有阿片類藥物用于老年并伴有肝腎功能損害，特別是存在腎功能損害的情況——減小藥物劑量，增加藥物使用間隔時間，并檢測肌酐清除率阿片類藥物與呼吸抑制：并不是所有的阿片類藥物都表現(xiàn)出同等的呼吸抑制，丁丙諾啡是唯一一個被證實的有呼吸抑制封頂效應的藥物，在使用時同時不存在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制情況的阿片類藥物摘要慢性非癌痛治療現(xiàn)狀相關(guān)指南解讀及專家意見若思本臨床應用體會22一、對于藥物特點的認識丁丙諾啡是蒂巴因的衍生物。藥物制劑為鹽酸丁內(nèi)諾啡。丁丙諾啡的化學結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，對阿片受體具有激動作用；但它的某些基因又與納洛酮相似，有拮抗阿片受體的作用。因此丁丙諾啡具有激動——拮抗的特性?？捎糜诮涠?。

23丁丙諾啡的鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長。其鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的１００倍鎮(zhèn)痛活性為嗎啡的２５倍，即5毫克丁丙諾啡相當于12５毫克嗎啡的鎮(zhèn)痛強度它的鎮(zhèn)痛作用時間長，約為嗎啡的１.５～３倍丁內(nèi)諾啡的成癮性低于嗎啡和杜冷丁，而精神依賴性潛力與嗎啡相當24臨床案例病例1

王＊＊，男性，72歲

診斷：1帕金森病

2強直性脊柱炎

3頸腰椎椎管狹窄

4糖尿?。銐木?/p>

疼痛部位：腰及雙下肢

疼痛程度：重度VAS8分,嚴重影響睡眠

若思本：5mg，12小時起效，使用10天

鎮(zhèn)痛效果：3分

不良反應：無25病例2男性，69歲右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷伴右肩關(guān)節(jié)脫位疼痛部位：右上肢疼痛程度：VAS7分若思本應用：5mg，15小時起效疼痛改善：疼痛改善：VAS2分不良反應：言語略遲緩，其它無使用時間：第二2周26病例3男性，57歲，浙江苔洲頸椎間盤突出癥二次內(nèi)固定融合術(shù)后3年

腰椎間盤突出癥椎板減壓＋內(nèi)固定術(shù)后1年

疼痛部位：左側(cè)肩上肢＋雙下肢伴冷感

疼痛程度：6～7分

治療方法：1左側(cè)C4+C5脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支射頻

2雙側(cè)L3-5脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支射頻

3連續(xù)骶管液體沖擊療法（100ml，2ml／m）

4腰交感神經(jīng)阻滯（亞甲藍）

5若思本：5mg，36h起效

疼痛緩解：VAS1~2分

不良反應：血壓輕度升高27病例4女性，74歲左側(cè)胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛10月余VAS7分多種治療方法無效若思本：5mg，使用8天，療效不顯著28病例5男性，上海，67歲左側(cè)胸8～10節(jié)段PHN3年余疼痛程度：VAS7~8分疼痛特點：站立時疼痛

皮膚壓痛／觸痛（－）治療經(jīng)過：幾乎所有非手術(shù)治療方法均無效CT顯示:T9橫突內(nèi)高密度影若思本：5mg15天，輕度改善目前狀況：住院中求助！——診斷？治療？29使用注意事項——①保證藥物僅用于醫(yī)療目的

②保證藥物存放安全

③保持與臨床醫(yī)師之間的聯(lián)系

④僅通過一位醫(yī)師獲