老年病人半髖術(shù)后漸進(jìn)性高熱、昏迷查因

老年病人半髖術(shù)后漸進(jìn)性高熱、昏迷查因病例報(bào)告第一部分病例摘要患者，女性，69歲一般情況：主訴：外傷后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4h既往史：有"高血壓、冠心病、糖尿病，腦梗塞"病史。（服用依那普利十多年，血壓控制可；服用二甲雙胍控制糖尿病近七年；平時(shí)不規(guī)律服用阿司匹林，自訴已停用5天。）體格檢查體溫

36.0℃，血壓

136/65mmHg，心率

70次/分，

呼吸

20次/分

神志清楚，查體合作；左下肺可聞及濕性啰音；余體查未見(jiàn)明顯異常入院相關(guān)檢查

血糖：8.49mmol/L，三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及凝血功能未見(jiàn)明顯異常

心電圖：竇性心律，左心電軸偏轉(zhuǎn)，低電位（四肢導(dǎo)聯(lián)），T波低平（V3、V4、V5），逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)入院相關(guān)檢查

心臟彩超：二尖瓣返流、三尖瓣返流（輕度）、左室順應(yīng)性減退。

頸部彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)頸外動(dòng)脈阻力指數(shù)增高

腦部CT：多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦萎縮心臟彩超頸部彩超腦部CT麻醉、手術(shù)過(guò)程9:55am開(kāi)始麻醉BP150/90mmHg

HR92次/分

R20次/分

SPO298%患者于2015年10月13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頭置換術(shù)”BP180/90mmHg

HR95次/分

R20次/分

SPO293%

9:40am入手術(shù)室

ａ開(kāi)放靜脈，輸乳酸林格氏液500ml；

ｂ鼻導(dǎo)管上氧2L/分，

ｃ予以氟哌利多1.5mg、芬太尼0.03mg靜注麻醉、手術(shù)過(guò)程

9:55am開(kāi)始麻醉L3、4間隙旁正中入路10:20am硬膜外追加1.5%利多卡因3ml,5min后測(cè)平面固定在T10以下，BP

135/90mmHgHR

92次/分R

20次/分SpO2

98%10:30am開(kāi)始手術(shù)，測(cè)平面仍在T10以下，切皮無(wú)痛，肌松滿意，患者清醒安靜，未訴不適12:10am手術(shù)完成患者自訴無(wú)不適5min后拔出硬膜外導(dǎo)管10:00am0.5%等比重布比卡因2.5ml硬膜外腔置管3cm，麻醉過(guò)程順利BP155/95mmHgHR98次/分R

20次/分SpO2

98%術(shù)中出血約100ml，尿量600ml，輸液：林格氏液1000ml，明膠500ml，NS100ml。麻醉記錄單12:20術(shù)后病情變化患者出現(xiàn)大汗淋漓，呼之睜眼，不回應(yīng)，患者咳嗽數(shù)聲，少許白色泡沫痰，生命體征BP135/85mmHgHR95次/分

R20次/分SpO298%

此時(shí)該如何處理？考慮什么原因？

低血糖、栓塞？（立即測(cè)血糖：8.8mmol/L）繼續(xù)觀察12:20術(shù)后病情變化

嗜睡，呼之睜眼，嘬嘴不語(yǔ)，牙關(guān)緊咬，可張嘴，可托起下頜，無(wú)法完成指令動(dòng)作。查體：頸軟，瞳孔3mm等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺未聞及啰音，上肢肌張力不高，對(duì)疼痛刺激敏感，下肢麻醉平面未完全消退無(wú)法檢查12:40繼續(xù)觀察12:20術(shù)后病情變化

輸入乳林500ml，查血糖9.8mmol/L，懷疑術(shù)后認(rèn)知功能障礙，叫家屬入手術(shù)室與患者交流，仍是呼之睜眼，偶爾能輕輕回應(yīng)一聲。

急查電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)血糖為：10.6mmol/L，血鉀：3.44mmol/L，血小板90×109，余未見(jiàn)明顯異常3氟哌利多中毒？2

腦干栓塞？1

腦梗死？321此時(shí)又考慮什么原因呢？下一步如何處理？12:40繼續(xù)觀察12:20

術(shù)后病情變化CT檢查過(guò)程中，患者鼾睡，BP135/85mmHg左右HR95次/分左右R20次/分，上氧（氧流量3L-4L/分）SpO2可維持96%~99%，脫氧SpO2只能維持82%左右

13:40術(shù)后腦部CT（10月13日）CT結(jié)果：暫與術(shù)前無(wú)明顯異常問(wèn)題：腦梗塞排除？又該如何處理呢？送回病房，心電監(jiān)護(hù)、上氧等

腦蛋白水解物60mg、

胞二磷膽堿0.5mg護(hù)腦，

納絡(luò)酮0.4mg靜注，繼用2mg靜滴促醒、

胰島素8U+10%KCL10ml+5%GS500ml控制血糖

奧美拉唑40mg靜滴護(hù)胃

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0防感染，

16:00

BP145/90mmHgR24次/分，P115次/分，昏迷，體癥同前，牽拉左下肢（術(shù)側(cè)），可見(jiàn)右下肢因疼痛屈曲，麻醉平面已消退，未引出病理反射。

17:00

D2聚體：＞5000ng/ml，心肌酶定性陰性，電解質(zhì)、B型鈉尿鈉前體正常，

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心電軸偏轉(zhuǎn)，負(fù)的T波，平的T波，低電位差（四肢導(dǎo)聯(lián)），Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)Q波甘露醇150ml脫水。

18:00患者痰多，吸痰時(shí)見(jiàn)粉紅色泡沫痰，考慮吸痰損傷口腔粘膜可能？

18:30

體溫38℃回病房后當(dāng)天（10月13日）回病房后的ECG(10月13日)

21:30院外會(huì)診：

GCS:5分，T38.4℃HR115次/分R26次/分

BP136/65mmHg，SpO295%，

雙瞳孔3mm等大等圓，對(duì)光反射可。雙肺呼吸音清晰，無(wú)濕啰音，雙下肢病理癥尚未引出。

回病房后當(dāng)天（10月13日）會(huì)診意見(jiàn)：

CT、彩超、心電圖、心肌酶術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，基本無(wú)改變，考慮腦梗塞可能性大，心、肺疾患可能性較少23:50

采用會(huì)診建議，治療上予以：維C5g抗氧化，清除氧自由基氨溴索30mg霧化吸化痰甘露醇125mlQ8h防治腦水腫、顱高壓回病房后當(dāng)天（10月13日）問(wèn)題：影像學(xué)不支持??！潛在的醫(yī)療糾紛？？家屬需要解釋—“麻醉”難逃關(guān)系！

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)定就是麻醉的問(wèn)題！！—麻藥過(guò)量，中毒（氟芬合劑）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局—全脊麻術(shù)后第一天（10月14日）03:50腋溫39.4℃

物理降溫（酒精、溫水擦?。?/p>

復(fù)方氨基比林2ml、柴胡2ml退熱體溫仍徘徊于39℃左右

07:30藿香正氣水涂抹于頸部、肚臍

冰袋敷頸部、腋下BP140/90mmHgT38.7℃

HR105~120次/分R25~30次/分，上氧3L/分SpO2可維持92~99%。術(shù)后第一天12:00院外會(huì)診

雙瞳孔等大等圓，對(duì)光射可。雙肺呼吸音清晰，可聞及少許濕羅音，雙下肢病理征（-）目前狀況：1低氧血癥，可能呼衰；2昏迷所有體征、輔查暫不支持大面積腦梗塞，但也并不排除。

建議：1.通暢呼吸道，必要時(shí)呼吸機(jī)支持，防治肺部感染2.防治褥瘡3.穩(wěn)定血糖及循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)癥支持治療術(shù)后第一天檢查結(jié)果回報(bào)：腦部CT:雙側(cè)基底區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞胸腹部CT:雙肺感染，胸膜增厚；右腎囊腫白蛋白32.6g/L，BS12.37mmol/L，E4A正常。血常規(guī)：WBCGRA%

RBCHct

HbPLT

8:009.60.83.70.32

108g9122:509.60.83.00.2684g

70術(shù)后第一天CT（腦）術(shù)后第一天CT（胸）術(shù)后第二天（10月15日）

患者神志不清，呼之不應(yīng)，意識(shí)障礙加重，發(fā)熱，腋溫最高達(dá)39.2℃，物理降溫后T波動(dòng)于37.4-39.0℃，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)抽搐，大便未解，導(dǎo)尿管引流出淡黃色渾濁尿液，24h尿量共1600ml體查：T38.4℃

HR115次/分

R24次/分

BP141/91mmHgSpO296%。，雙瞳孔等大等圓，約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，壓眶反射消失，睫眉反射存在，左肺可聞及少量濕啰音，傷口敷料稍滲血，引流血性液體約30ml，肌張力不高。術(shù)后第二天（10月15日）

下午院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)：患者昏迷持續(xù)近48小時(shí)，神志改變較前加重，認(rèn)為昏迷原因仍不明確，繼續(xù)考慮腦血管意外可能性大?；颊吒邿崾侵袠行愿邿?，后循環(huán)梗死可能性大，還是重點(diǎn)懷疑腦干梗死

治療：1防治肺部感染2防治褥瘡3支持療法4監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)相關(guān)檢查的復(fù)查5腦電圖檢查6營(yíng)養(yǎng)支持7抗凝劑的應(yīng)用8MRI檢查術(shù)后第二天（10月15日）：檢查結(jié)果回報(bào)：

CRP101.6mg/L，

ESR60ml/h

凝血功能：FIB629.24mg/L總蛋白50.4g/L,白蛋白27.4g/L

腎功能：尿素氮10mmol/L血糖6-10mmol/L

血常規(guī)：WBC10.2×109/L

GRA8.7/L

GRA%0.9Hb88gRBC3.1×1012/L

Hct0.27

PLT68×109/L術(shù)后第二天（10月15日）：血?dú)夥治觯?/p>

低鈣血癥，堿血癥，肺換氣功能下降，肺血右向左分流，肺通氣/血流比例失調(diào)。顱腦CT、心電圖：與之前比無(wú)明顯異常腦部MRI：

雙側(cè)額、頂葉及腦白質(zhì)異常信號(hào)灶，考慮腦間質(zhì)水腫可能

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦干腔隙性腦梗塞，

腦白質(zhì)疏松雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎術(shù)后第二天CT（腦）術(shù)后第二天ECG術(shù)后第二天MRI（腦）突發(fā)意識(shí)障礙并且持續(xù)昏迷術(shù)后第二天ESR高、CRP高持續(xù)高熱心動(dòng)過(guò)速呼吸加快Hb、PLT進(jìn)行性下降診斷是什么？？？患者體溫變化37℃38℃10-10111213141516呼吸、心率變化

呼吸（次/分）心率（次/分）

術(shù)前

18-20

90-95

術(shù)后當(dāng)天

22-26

105-115

術(shù)后1d

22-30

108-128術(shù)后2d

22-25

110-115血常規(guī)變化

WBCRBCHbPLT

術(shù)前5.64.5128115

術(shù)后1d（8:00）9.63.7108

91

術(shù)后1d（22:00）9.63.084

70

術(shù)后2d10.23.1

886815日下午我去會(huì)診排除與麻醉的關(guān)系；

找個(gè)合理的解釋?zhuān)蚣覍俳忉尣∏樘攸c(diǎn)

老年病人，骨折，半髖手術(shù)，起病急；

低氧血癥；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主；

高熱；

紅細(xì)胞減少，血小板降低；

血沉增高，C反應(yīng)蛋白增高

主要考慮脂肪栓塞（腦型）1顱內(nèi)感染？2不排除腦干栓塞3術(shù)后第三天（10月16日）發(fā)熱、體征同前，雙上臂，右肩鎖骨部、左膝可見(jiàn)瘀斑及瘀點(diǎn)檢查結(jié)果回報(bào)：WBC9.3×109/LGRA8.0GRA%0.9Hb78g

RBC2.7×1012/L

Hct0.24

PLT72×109/L尿中未找到脂肪滴，F(xiàn)T3:1.43pmol/LFT4:11.25pmol/L低T3綜合征瘀斑醫(yī)院全院內(nèi)外專(zhuān)家大會(huì)診

確診為FES??！確診后治療措施

冰帽降溫護(hù)腦、甘露醇脫水加用低分子肝素鈉抗凝

地塞米松減輕應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫其他對(duì)癥支持治療：吸氧、護(hù)胃、抗感染、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、霧化吸入確診后的一般情況意識(shí)、皮膚

體溫

心率呼吸

SPO2術(shù)后4d昏迷，對(duì)光反射靈敏；瘀斑（+）37.4~38.283

15

95%術(shù)后6d呼之可睜眼，瘀斑顏色減淺

37.495

1995%術(shù)后9d呼之睜眼，可據(jù)指示眨眼，有皺眉，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)增強(qiáng)，瘀斑較前消退

36.8

68

1497%脂肪栓塞綜合征FatEmbolismSyndrome(FES)

第二部分概念、分型、發(fā)病率及機(jī)制、危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)、診斷、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查治療措施Part1Part2Part3CONTENTS脂肪栓塞綜合征（FES）概念FES:是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

Zenker于1861年首次提出脂肪栓塞（胸腹嚴(yán)重?cái)D壓傷病人，尸檢肺內(nèi)有大量脂肪球）

Bergman于1873年首次對(duì)FES進(jìn)行臨床報(bào)道（股骨遠(yuǎn)端骨折病人）完全型癥狀群較典型診斷較容易不完全型分型

爆發(fā)型發(fā)病急驟診斷困難死亡率高

純腦型最少見(jiàn)，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為精神混亂，澹妄，局部麻痹，癱瘓昏迷或嗜睡，癥狀和體征均為非特異性,診斷較困難純肺型混合型因有肺部癥狀如呼吸困難，咳血痰，肺部濕音，肺部X線片有斑片狀陰影，低氧血癥等,診斷亦較容易發(fā)病率國(guó)內(nèi)：研究表明,四肢長(zhǎng)管狀骨骨折患者FES發(fā)生率為0.5%~3.5%;單純股骨骨折患者FES發(fā)生率為4%,同時(shí)并發(fā)休克者則高達(dá)10%【5】目前腦型脂肪栓塞在骨折中的發(fā)病率約0.9%~2.2%發(fā)病率國(guó)外：各不相同機(jī)械學(xué)說(shuō)生化學(xué)說(shuō)123其他發(fā)病機(jī)理由Gauss于1924年提出，他認(rèn)為骨髓或者軟組織受創(chuàng)傷后使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床由Lehman和Moor于1924年提出：正常時(shí)血液中脂肪呈乳糜微粒，外傷應(yīng)激后血液中兒茶酚胺釋放，活化腺嘌呤環(huán)化酶，進(jìn)一步活化脂酶，加速脂肪動(dòng)員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞小血管和毛細(xì)血管腦型FES發(fā)病機(jī)理：JosephJen-ShoChen&JamesC.Ha&StuartE.Mirvis.MRimagingofthebraininfatembolismsyndrome.EmergRadiol(2008)15:187–192.DOI10.1007/s10140-007-0664-3

骨折：特別是長(zhǎng)骨的骨折、閉合性骨折、多發(fā)骨折骨手術(shù)：髓內(nèi)釘、全髖、膝整形術(shù)燒傷等

胰腺炎鐮狀細(xì)胞貧血抽脂術(shù)等危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：肺功能受損為首發(fā)癥狀（低氧血癥、呼吸急促或呼吸困難），發(fā)生率75%，神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、譫妄、昏迷；發(fā)生率86%，也有一些局灶性癥狀的報(bào)道比如失語(yǔ)、失用、瞳孔大小不等皮膚：瘀點(diǎn)，36h內(nèi)出現(xiàn)，多見(jiàn)于上胸部和腋窩，其他常見(jiàn)的部位有結(jié)膜、口腔和肩部，發(fā)生率60%其他：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、黃斑的水腫、出血、脂尿診斷標(biāo)準(zhǔn)（Gurd）：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（Schonfeld）-半定量實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液常規(guī)檢查血常規(guī)（Hb、Hct、PLT）；血沉；低血鈣及白蛋白；2、尿常規(guī)檢查：脂尿3、血?dú)夥治觯涸缙诘脱?、低碳酸血癥及呼堿；晚期二氧化碳蓄積、呼酸4、血氧飽和度5、ECG：心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST-T改變、電軸右偏6、眼底檢查：可發(fā)現(xiàn)腦型FES患者視網(wǎng)膜血管脂肪栓塞引起的淡黃色斑及玫瑰衣樣微小梗塞，有助于臨床確診影像學(xué)檢查1、胸片：“暴風(fēng)雪現(xiàn)象”2、CT：腦部CT往往正常，意義不大3、MRI：

T2WandGREsequences

DWI（diffusion-weightedMRI）:磁共振彌散加權(quán)成像

FLAIR（fluid-attenuatedinversionrecovery）液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：幫助診斷或確診FES胸片早期正常；病情進(jìn)展后可見(jiàn)雙肺大塊斑片狀陰影，即“暴風(fēng)雪現(xiàn)象”；30%-50%病人可見(jiàn)，腦型FES一般不出現(xiàn)Parizel等報(bào)道,最早于損傷后4小時(shí)行頭顱MRI檢查,即可發(fā)現(xiàn)

Tl加權(quán)像正常而T2加權(quán)像有異常信號(hào)改變,這種變化可持續(xù)2周;因此提出頭顱MRI檢查是腦型FES早期診斷較為敏感的手段。頭顱MRI常顯示FES患者雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)存在廣泛、散在、對(duì)稱(chēng)性分布的點(diǎn)狀、片狀的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶,而患者臨床癥狀和體征消除后,復(fù)查頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)原有的病灶完全消失。MRI是評(píng)估腦型FES發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的最敏感、最有效的技術(shù)

DW-MRI是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的一種超高速成像方法,主要建立在流動(dòng)效應(yīng)的基礎(chǔ)上,以圖像來(lái)反應(yīng)水分子的微觀運(yùn)動(dòng)Eguia報(bào)道了一例單純脛骨開(kāi)放性骨折患者發(fā)生腦型FES，DW-MRIT2加權(quán)像和彌散加權(quán)像顯示多重可逆的腦部損傷，提示腦實(shí)質(zhì)部血管性水腫DW-MRI在腦梗死后2小時(shí)即可發(fā)現(xiàn)病變,分辨率為0.4cm;診斷急性期腦梗死的敏感性和特異性分別達(dá)到8%-10%和86%-10%,對(duì)超急性期腦梗死的診斷價(jià)值極高。因此,DW-MRI可顯示腦型FES患者早期出現(xiàn)的細(xì)胞毒性水腫,盡早檢查可贏得寶貴的救治時(shí)間DW-MRI

JosephJen-ShoChen&JamesC.Ha&StuartE.Mirvis.MRimagingofthebraininfatembolismsyndrome.EmergRadiol(2008)15:187–192.DOI10.1007/s10140-007-0664-3其它特殊檢查T(mén)E