骨科肩外展功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科肩外展功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

（一）斜方肌移位術(shù)

【適應(yīng)證】

肩外展功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)或以

上者。

【禁忌證】

1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.改良Mayer法

（1）麻酹與體位：全身麻醉：側(cè)臥位，患肢向上「

（2）切口：自鎖骨外1/3經(jīng)肩峰沿肩胛岡做弧形切口，再在肩峰處向下做

縱形切口，便兩切口成“Y”形。

（3）操作方法

①切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露斜方肌。將斜方肌從鎖骨、肩峰及肩胛岡外側(cè)

止點(diǎn)剝離（包括斜方肌上、中部纖維）掀起.注意保護(hù)斜方肌前緣上端穿入的副

神經(jīng)。分離三角肌處切口，顯露整塊三角肌及止點(diǎn)處的骨質(zhì)。切開(kāi)骨膜后鑿一長(zhǎng)

方形的骨槽并鉆2個(gè)小孔。

②切取適當(dāng)面積的闊筋膜，剪成大小2塊，從底面及表面包裹縫合斜方

肌遠(yuǎn)端，上肢外展120°,將大塊闊筋膜的游離端邊緣縫合于三角肌的前后緣,

遠(yuǎn)端選用粗縫合線，穿入2個(gè)骨孔并固定于鑿開(kāi)的骨槽內(nèi)。也可不開(kāi)骨槽而將

闊筋膜遠(yuǎn)端與三角肌止點(diǎn)編織縫合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不應(yīng)小于

45°o

③術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)于外展120°、前屈200位6~10周，然后改用可調(diào)節(jié)支

架保護(hù)上肢，于4周內(nèi)逐漸減少外展角度，直至達(dá)到自然下垂位，在此期間開(kāi)始

主動(dòng)功能鍛煉。

2.Bateman法

（1）麻醉與體位：全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。

（2）切口：自鎖骨外1/3經(jīng)肩峰沿肩胛岡做弧形切口，再在肩峰處向下

做縱形切口，使兩切□成“Y”形。

（3）操作方法

①切開(kāi)皮膚及皮下組織，在眉峰處縱行劈開(kāi)三角肌，分離肩峰及肩胛岡下面

的軟組織，于斜方肌在肩胛岡止點(diǎn)處做斜形截骨，在喙鎖韌帶外側(cè)鋸斷鎖骨、注

意保護(hù)喙鎖韌帶。廣泛游離斜方肌止點(diǎn)，其遠(yuǎn)端為與肩峰及部分肩胛岡相連。

②將肩峰、肩胛岡深面及肱骨大結(jié)節(jié)附近區(qū)域鑿成粗糙面，在肩外展90°

位將斜方肌遠(yuǎn)端的截骨片以數(shù)枚螺絲釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)附近。

③術(shù)后處理同改良Mayer法。

3.Saha法

（1）體位與麻醉，全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。

（?）由腋前皺裳中部向上方做切口，向下后延伸，然后向下，在距肩押骨

脊柱緣2.5cm處終止于肩胛岡基底部稍下方。

（3）操作方法

①切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露斜方肌直至肩胛骨脊柱緣內(nèi)側(cè)2.5cm處、肩

峰、肩鎖關(guān)節(jié)囊、鎖骨外側(cè)及全部三角肌起點(diǎn)。

②切斷并向外游離三角肌起點(diǎn)，辨認(rèn)斜方肌前界，在喙鎖韌帶外側(cè)鋸斷鎖

骨、觸及肩胛骨切跡后辨認(rèn)肩峰及鄰近的肩胛岡，從后方斜行切斷肩胛岡,將

斜方肌止點(diǎn)連同其附著的鎖骨外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰及毗鄰的肩胛岡一起游離,

并繼續(xù)向肩胛岡內(nèi)側(cè)分離，直至下部斜方肌的止點(diǎn)完全游離，最后從深筋膜層向

前分離直至大部分斜方肌游離。

③將附帶的骨塊下面及欲附著的肱骨外側(cè)制成粗糙面，在肩外展45°、旋

轉(zhuǎn)中立位用2枚螺絲釘固定骨塊于肱骨近端，若無(wú)合適的重建外旋或內(nèi)旋的肌移

位，則固定點(diǎn)可適當(dāng)前移或后移。

④術(shù)后處理基本同本章第五節(jié)“組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）的應(yīng)用”，

應(yīng)攝X線片以確定有無(wú)肩關(guān)節(jié)下脫位。

【注意事項(xiàng)】

1.患者肩周肌肉嚴(yán)重麻痹者，將影響斜方肌移位術(shù)的療效，術(shù)前應(yīng)向患者交

代。

2.術(shù)后少數(shù)患者可出現(xiàn)手麻等神經(jīng)牽拉癥狀，必要時(shí)適肖降低外展固定角度。

（二）背闊肌大圓肌止點(diǎn)移位術(shù)

【適應(yīng)證】

1.肩外展受限伴肩袖肌麻痹，背闊肌大圓肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。

2.產(chǎn)癱患兒出現(xiàn)肩外展、外旋與內(nèi)收、內(nèi)旋肌的問(wèn)步收縮使外展與外旋功能

障礙者。

【禁忌證】

1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上。

，切口于腋后線沿肩胛骨腋母取切口，到腋頂部向肩關(guān)節(jié)后爆做弧形延伸

到肩峰。

3.操作方法

（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離并保護(hù)胸背神經(jīng)血管蒂。將背闊肌充分游

離，于止點(diǎn)處切斷備用。將大圓肌止點(diǎn)游離切斷后縫至背闊肌肌腹，也可僅做止

點(diǎn)切斷。

（2）于肩關(guān)節(jié)后緣顯輔三角肌，在其中、后1/3交界處順肌纖維方向劈分

后找到岡下肌的止點(diǎn)，將背闊肌止點(diǎn)通過(guò)三角肌的肌下隧道引至岡下肌止點(diǎn)處，

在肩外展120°、充分外旋位行背闊肌止點(diǎn)與岡下肌止點(diǎn)的編織逢合，對(duì)于較

年幼的患兒則可將背闊肌止點(diǎn)直接縫至肱骨頭。

（3）木畢用肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于外展120°、充分外旋及前屈20。位，6

周后拆除石膏并開(kāi)始功能鍛煉。

【注意事項(xiàng)】

1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)二

2.大圓肌若無(wú)明顯攣縮或與外展肌的同步收縮，則留在原位不予切斷。

（三）胸大肌鎖骨部移位術(shù)

【適應(yīng)證】

肩外展功能障礙、而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。

【禁忌證】

1,伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

L麻醉與體位全身麻醉，仰臥位，患肩及胸部抬高。

2.切口起自肩峰后面，沿鎖骨向內(nèi)至胸鎖關(guān)節(jié)，再?gòu)澫蛳轮褂诘?肋間處。

另做鎖骨下臂叢探查切口，向外止于三角肌止點(diǎn)，并將兩個(gè)切口相連。

3.操作方法

（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿胸大肌三角肌間隙分離胸大肌外上緣，注意

保護(hù)頭靜脈。向卜.游離并翻轉(zhuǎn)胸部皮瓣，顯露胸大肌鎖骨部及胸肋部。

（2）于胸大肌鎖骨部及胸肋部肌溝做鈍性分離，將胸大肌鎖骨部在肱骨的

止點(diǎn)切斷，再向內(nèi)上逆行游離直至其在鎖骨內(nèi)側(cè)的起點(diǎn)，充分游離并保護(hù)位于鎖

骨中點(diǎn)處的胸前外側(cè)神經(jīng)血管蒂，將整個(gè)鎖骨部的起點(diǎn)連同骨膜一起切斷5此

時(shí)，保留神經(jīng)血管蒂的胸大肌鎖骨部的兩極均已游離。

（3）在肩峰切口內(nèi)顯露三角肌在鎖骨外側(cè)端、肩峰及肩胛岡的起點(diǎn)及肱骨

止點(diǎn)，將胸大肌鎖骨部外翻180°（此時(shí)神經(jīng)血管蒂位于肌肉表面），在肩外展

90°、前屈30°位，將胸大肌鎖骨部止點(diǎn)固定于肱骨三角肌粗隆骨槽內(nèi)或與

三角肌止點(diǎn)行編織縫合，起點(diǎn)與鎖骨外側(cè)端及肩峰做腱骨固定。

（4）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置，6~8周后拆除石膏并進(jìn)行功

能鍛煉。

【注意事項(xiàng)】

1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。

2.胸前外側(cè)神經(jīng)血管蒂的游離長(zhǎng)度須充分，以使胸大肌移位后不對(duì)其造成明

顯牽拉。

（四）雙極背闊肌移位術(shù)

【適應(yīng)證】

肩外展功能障礙、而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。

【禁忌證】

1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。

2.切口做平行于背闊肌外緣內(nèi)側(cè)的斜形切口，上至腋后線腋窩頂點(diǎn)，下至

骼后上棘。另做肩部“T”形切口。

3.操作方法

（1）沿背部切口線切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露背闊肌后，沿其外緣向遠(yuǎn)端

游離，按所需長(zhǎng)度與寬度切取三角形肌瓣（盡可能帶腰背筋膜），向近端分離追

蹤血管神經(jīng)蒂，分別切斷、結(jié)扎胸背血管至前鋸肌的分支及旋肩胛血管，形成以

肩胛下的胸背血管、胸背神經(jīng)為蒂的背闊肌肌瓣。

（2）在肩部切口顯露三角肌起止點(diǎn)，將帶蒂背闊肌經(jīng)腋前三角肌胸大肌間

溝移到二角肌原位，也可通過(guò)二邊孔經(jīng)腋后移位.使肩關(guān)節(jié)處于外展90。位，

背闊肌起點(diǎn)與肩胛岡、肩峰、鎖骨外側(cè)端做腱骨固定，背闊肌止點(diǎn)固定于肱骨三

角肌粗隆骨槽內(nèi)或與三角肌止點(diǎn)行編織縫合。

（3）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置6s8周后拆除石膏并進(jìn)行功能

鍛煉。

【注意事項(xiàng)】

L同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。

2.由于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)后較易形成血腫。故切取背闊肌時(shí)殘端必須

結(jié)扎，盡可能減少術(shù)后血腫的發(fā)生。

3.血管蒂長(zhǎng)度的游離須充分，以避免移位后的牽拉及卡壓。

（五）雙極大圓肌移位術(shù)

【適應(yīng)證】

肩外展功能障礙、但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。

【禁忌證】

1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。

2.切口腋后線或肩胛骨外側(cè)緣至上臂后中線的倒“L”形切口。

3.操作方?jīng)Q

（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織后，將皮瓣分別向切口兩側(cè)游離，將大圓肌的起

止點(diǎn)、肌腹全程暴露，肩關(guān)節(jié)外展90%于肱骨小結(jié)節(jié)崎處分離出大圓肌止點(diǎn)并

切斷；將肌肉自止點(diǎn)向起點(diǎn)方向游離直至肩胛骨下角，注意保護(hù)位于大圓肌肌

腹側(cè)中段血管神經(jīng)蒂的入肌點(diǎn)，于肩胛骨下角（或帶肩胛骨下角）切取起點(diǎn)。

（2）游離大圓肌神經(jīng)血管蒂，在大圓肌中段注意保留一定的軟組織袖，以

免損傷神經(jīng)血管蒂。該蒂如長(zhǎng)度不夠可向近端游離。

（3）切開(kāi)部分小圓肌，神經(jīng)血管蒂及游離的大圓肌置于肩關(guān)節(jié)的后上方。

將大圓肌起點(diǎn)與肩峰或?qū)霞〉钠瘘c(diǎn)固定，土點(diǎn)與三角肌或?qū)霞≈裹c(diǎn)固定。

（4）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置，6~8周后拆除石膏并進(jìn)行功能

鍛煉.

【注意事項(xiàng)】

1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。

2.由于血管神經(jīng)蒂自肌肉腹面的中點(diǎn)入肌，故應(yīng)將肌肉翻起以尋找血管神經(jīng)

蒂并在其周圍保留一定的肌袖，這樣可避免損傷蒂部。

3.該肌血管神經(jīng)蒂的長(zhǎng)度有限，故有時(shí)須切斷或切除一部分小圓肌以便于血

管神經(jīng)蒂的移動(dòng)，同時(shí)也可避免其受到卡壓。

（六）多肌肉移位術(shù)

該手術(shù)包括肱二頭肌短頭、肱三頭肌長(zhǎng)頭及三角肌后部纖維移位。

【適應(yīng)證】

肩外展功能障礙、但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。

同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。

【禁忌證】

1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。

2.切口肩部形切口。

3.操作方法

（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離肩胛骨部皮瓣，顯露肱三頭肌長(zhǎng)頭起點(diǎn)；

分離前部皮瓣，顯露肱二頭肌短頭喙突起點(diǎn)。充分游離肱二頭肌短頭及肱三頭肌

長(zhǎng)頭，注意保護(hù)血管神經(jīng)蒂。

（2）將上肢處于外展90°位，肱三頭肌長(zhǎng)頭和（或）肱二頭肌短頭上移到

肩峰做腱骨固定。肘關(guān)節(jié)位置按移位肌決定：做肱三頭肌長(zhǎng)頭移位時(shí)應(yīng)伸肘；做

肱二頭肌短頭移位時(shí)應(yīng)屈曲90。；若做二者移位，則屈肘45°。移位三角肌后

部纖維時(shí)，在骨膜下架『離起點(diǎn)后移置鎖骨外1/3處，行腱骨固定。

（3）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置6s8周后拆除石膏并進(jìn)行功能

鍛煉。

【注意事項(xiàng)】

該手術(shù)中的任何單一肌肉移位常難獲效，至少應(yīng)移位2塊，或與其他肌肉（如

斜方?。┮莆唤Y(jié)合。

（七）盂肱關(guān)節(jié)固定術(shù)

【適應(yīng)證】

肩關(guān)節(jié)周圍肌肉廣泛麻痹，尤其伴有肩關(guān)節(jié)的脫位或被動(dòng)活動(dòng)受限