循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)心力衰竭

心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合

征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。

一.慢性心力衰竭

1.病因：

A.基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害

和心肌代謝障礙性疾?。恍呐K負(fù)荷增加，包括壓力負(fù)荷（后

負(fù)荷）和容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加。

B.誘因：感染，呼吸道感染是最常見(jiàn)最重要的誘因；

心律失常，心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭的重要因素；生理或心

理壓力過(guò)大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當(dāng)?shù)取?/p>

2.臨床表現(xiàn)：

左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。

癥狀：

A.呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀。

B.咳嗽、咳痰和咯血：與長(zhǎng)期慢性肺淤血有關(guān)。

C.疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。

D.尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酊水

平增高。

體征:

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A.一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，為左心衰的特

征表現(xiàn)；血壓下降；呼吸淺促；皮膚蒼白或發(fā)組；病人被迫

采取半坐臥位或端坐位。

B.肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部

多見(jiàn)。濕啰音的多少及分布范圍的大小，常與肺淤血及呼吸

困難的嚴(yán)重程度有關(guān)，甚者可伴有哮鳴音。

C.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；心率加快、舒張期奔

馬律；肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。

右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。

癥狀：

A.消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡

心、嘔吐等，右心衰最常見(jiàn)癥狀。

B.呼吸困難

體征：

A.水腫：其特征為對(duì)稱性、下垂性、凹陷性水腫，可

伴有胸腔積液。

B.頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，

肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具特征性。

C.肝臟體征：肝大，伴壓痛。

D.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；右心室顯著擴(kuò)大而出

現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

全心衰竭：先出現(xiàn)左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭。但由

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于右心排血量減少，肝淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。

心功能分級(jí):

心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)

I級(jí)病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制

II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息后很快緩解

in級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解

IV級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查；X線檢查；超聲心

動(dòng)圖；放射性核素檢查等。

4.治療要點(diǎn)：

A.病因治療：基本病因治療，如控制高血壓，應(yīng)用藥

物介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血等；消除誘因，如控

制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。

B.藥物治療：

a.利尿劑：可減輕心臟的容量負(fù)荷，指心衰治療中最

常用的藥物。分排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類(lèi)，排鉀利尿劑

主要有氫氯睡嗪（雙克片）、吠塞米（速尿），保鉀利尿劑包

括螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶嚏等C

b.腎素-血管緊張素■醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI）：是目

前治療慢性心衰的首選用藥。AC日治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，終

生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。

c.B受體阻滯劑:主要用于拮抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),

抑制心室重塑。適用于所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥

原則為小劑量開(kāi)始，適量長(zhǎng)期維持。常用藥物有美托洛爾、

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比索洛爾等，癥狀改善常在用藥后2-3個(gè)月才出現(xiàn)。

d.正性肌力藥物：目前應(yīng)用最為廣泛的治療心衰藥物，

主要為洋地黃類(lèi)藥物。洋地黃可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟

傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)

獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有地高辛、毛花昔丙（西地蘭）等，地

高辛適用于中度心衰的維持治療，70歲以上或腎功能不良者

宜減量，必要時(shí)還需檢測(cè)血藥濃度；毛花甘丙適用于急性心

衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。

C.運(yùn)動(dòng)鍛煉等

5.護(hù)理診斷及措施

氣體交換受損：

A.參見(jiàn)前面

B.用藥護(hù)理：AC日類(lèi)，其主要不良反應(yīng)包括干咳、低

血壓和頭暈、腎損害、高血鉀等，用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避

免體位的突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀水平和腎功能，若病人出現(xiàn)不

能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥；B受體阻滯劑,

主要不良反應(yīng)有液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等,

應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓

時(shí)應(yīng)停止用藥。

體液過(guò)多：

A.體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；

端坐呼吸者可使用小床桌，必要時(shí)雙腿下垂；伴胸水或腹水

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者宜采取半臥位；下肢水腫者如無(wú)明顯呼吸困難，可抬高下

肢以利于靜脈回流。

B.飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，

少量多餐。

C.控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“量入為出”為

原則，控制輸液速度和總量。

D.使用利尿劑的護(hù)理：伴利尿劑和曝嗪類(lèi)利尿劑最主

要的不良反應(yīng)是低血鉀；曝嗪類(lèi)的其他不良反應(yīng)有胃部不適、

嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶咤的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、

嗜睡、乏力，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生高血鉀癥；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)

有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的

用藥原則：應(yīng)用時(shí)間宜選擇早晨或日間，避免夜間排尿過(guò)頻

影響病人休息；保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用；小劑量開(kāi)始；

間斷用藥。

E.病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入

量，若病人尿量＜30ml/h,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生；有腹水者應(yīng)每天測(cè)

腹圍。

F.保護(hù)皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整、干燥；囑

病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā)生壓瘡度部位可用減壓敷料。

活動(dòng)無(wú)耐力：

A.制定活動(dòng)計(jì)劃:心功能一級(jí)，不限制一般體力活動(dòng)，

適當(dāng)參加體育鍛煉，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能二級(jí)，適當(dāng)

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限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，不影響輕體力勞動(dòng)或家務(wù)勞

動(dòng)；心功能三級(jí)，嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，以臥床休息為主，

但應(yīng)鼓勵(lì)病人日常活動(dòng)自理或在協(xié)助下自理；心功能四級(jí),

絕對(duì)臥床休息，日常生活由他人照顧。

B.活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè):若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、

心悸、頭暈、疲勞等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

A.預(yù)防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心

力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感,

使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)；與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、

阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)；必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地

高辛濃度；口服地高辛期間，若病人脈搏低于60次/分或節(jié)

律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生；用毛花昔丙時(shí)務(wù)必稀釋后

緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

B.觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：最常見(jiàn)為室性期前收縮，多

成二聯(lián)律或三聯(lián)律；胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐；

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視力模糊、黃視、綠視等。

C.洋地黃中毒的處理：立即停用；低血鉀者可口服或

靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失

?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蚣{，一般禁用電復(fù)律，因易致心室

顫動(dòng)，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安

置臨時(shí)心臟起搏器。

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二.急性心力衰竭

1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30-40

次/分，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不

安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽(tīng)診兩肺滿布濕啰音

和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣

第二心音亢進(jìn)。

2.配合搶救與護(hù)理：

A.體位：坐位，雙腿下垂。

B.氧療：立即給予高流量(6-8L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，

病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道

正壓給氧。

C.迅速開(kāi)放兩條靜脈通道：

a.嗎啡：鎮(zhèn)靜，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷；老

年病人應(yīng)減量；呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克者禁用。

b.快速利尿劑：吠塞米。

c.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，避光滴注，連續(xù)使用一周以

上者應(yīng)警惕中毒；硝酸甘油。

d.洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫動(dòng)者。

e.氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。

第二節(jié)心律失常

心律失常指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速

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度或激動(dòng)次序的異常。

一.竇性心律失常

正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，成人頻率為60-100

次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，

aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12-0.20秒。

1.竇性心動(dòng)過(guò)速：成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/

分。生理狀態(tài)見(jiàn)于飲酒飲茶、吸煙、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)；

病理狀態(tài)見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克及應(yīng)用腎上腺

素或阿托品等藥物后。一般無(wú)需治療，必要時(shí)8受體阻滯劑

如美托洛爾、鈣通道阻滯劑如地爾硫卓等可減慢心率。

2.竇性心動(dòng)過(guò)緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。

生理狀態(tài)見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)；病理狀態(tài)

見(jiàn)于竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、甲減、嚴(yán)重缺氧等。

3.竇性停搏：只竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短的時(shí)間內(nèi)不能

產(chǎn)生沖動(dòng)。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏均可發(fā)生竇性

停搏；應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。一

旦竇性停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而無(wú)逸搏，病人可發(fā)生頭暈、黑蒙、暈

厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿-斯綜合征甚至死亡。

4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)：簡(jiǎn)稱病竇綜合征，只有

竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表

現(xiàn)。快-慢綜合征病人心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常

藥物可能加重心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用起搏治療后，病人仍有心動(dòng)過(guò)

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速發(fā)作，則可聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。

二.房性心律失常

1.房性期前收縮：指激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房任何

部位的一種主動(dòng)性異位心律。

A.心電圖特征：P波提前發(fā)生，與竇性p波形態(tài)不同；

其后多見(jiàn)不完全性代償間歇；QRS波形態(tài)通常正常。

B.治療要點(diǎn)：當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室

上性心動(dòng)過(guò)速是，應(yīng)給予B受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平）

等治療。

2.房性心動(dòng)過(guò)速：心房某一異位節(jié)律點(diǎn)突然快速的發(fā)

出連串沖動(dòng)所致。分自律性房速、折返性房速和紊亂性房速

三類(lèi)。

A.自律性房速心電圖特征：心房率通常為150-200次/

分；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現(xiàn)二度I型或n型房室傳

導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者常見(jiàn)。

B.治療要點(diǎn)：若由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)140次/

分以上應(yīng)緊急治療，處理詳見(jiàn)前面。若由非洋地黃中毒引起

者，應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)病因治療；洋地黃、B受體阻滯劑、鈣

通道阻滯劑可用于減慢心室率；未能恢復(fù)竇性心律者可加用

IA、IC或m類(lèi)抗心律失常藥；少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物治療無(wú)

效時(shí)，考慮射頻消融治療。

3.心房撲動(dòng)：簡(jiǎn)稱房撲，多發(fā)于心臟病病人，也可見(jiàn)

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于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

A.臨床表現(xiàn)：體格檢查可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。

B.心電圖特征：心房活動(dòng)呈規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱

F波；心房率通常為250?300次/分；心室率規(guī)則或不規(guī)則，

取決于房室傳導(dǎo)是否恒定；QRS波群形態(tài)正常。

C.治療要點(diǎn)：最有效的終止房撲方法為同步直流電復(fù)

律；藥物治療可選B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃減

慢心室率；射頻消融術(shù)可根治房撲；持續(xù)性房撲及房顫應(yīng)給

予抗凝治療。

4.心房顫動(dòng):簡(jiǎn)稱房顫，臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。

常見(jiàn)于原有心血管疾病患者、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病及正

常人在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)。

A.臨床表現(xiàn)：心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不

規(guī)則，可出現(xiàn)脈搏短細(xì)。

B.心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不

一、間隔不均的顫動(dòng)波，稱f波,頻率350-600次/分；RR

間隔極不規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常。

C.治療要點(diǎn)：控制病因誘因；控制心室率治療，B受

體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等；藥物復(fù)律，同步直流

電復(fù)律，射頻消融術(shù)。

D.抗凝治療：華法林，阿司匹林。

三.房室交界區(qū)性心律失常

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1.房室交界區(qū)性期前收縮：心電圖特征為提前發(fā)生的

QRS波群和逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前、之中

或之后。

2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱室上速。

A.臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

短不一；發(fā)作時(shí)病人常有心悸、頭暈、胸悶，嚴(yán)重者有心絞

痛、心力衰竭、休克；癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及

持續(xù)時(shí)間；聽(tīng)診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定。

B.心電圖特征：心律150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS

波群形態(tài)及時(shí)限正常；P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)

或位于其終末部分。

3.預(yù)激綜合征：又稱Wolf-Parkinson-White綜合征

（WPW綜合征），指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，即沖動(dòng)提前激動(dòng)心

室的一部分或全部。連接心房與心室之間者稱房室旁路或

Kent束。

A.心電圖特征：竇性搏動(dòng)的PR間期短于0.12秒；某

些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過(guò)0.12秒；QRS波群起始部分粗鈍，稱

預(yù)激波或6波，終末部分正常；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與

QRS波群主波方向相反。

B.治療要點(diǎn)：藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

四.室性心律失常

1.室性期前收縮：又稱室性早搏，簡(jiǎn)稱室早。

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A.臨床表現(xiàn)：病人可感到心悸；聽(tīng)診時(shí)，室性期前收

縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音，其后出現(xiàn)較長(zhǎng)

的停歇；槎動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

B.心電圖特征：提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時(shí)

限通常大于0.12秒，ST端與T波的方向與QRS主波方向相

反；室性期前收縮后可見(jiàn)一完全性代償間歇；室性期前收縮

可出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律。RonT現(xiàn)象，室性期前收縮的R波落

在前一個(gè)QRS-T波群的T波上。

C.治療要點(diǎn)：藥物治療宜選6受體阻滯劑、美西律、

普羅帕酮等，對(duì)于急性心肌梗急死并發(fā)室性期前收縮者，目

前不主張預(yù)防性應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物。

2.室性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱室速，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以

上室早，其間沒(méi)有正常搏動(dòng)，稱室速。

A.臨床表現(xiàn)：癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、

基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。持續(xù)性室速常伴明顯血

流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則。

B.心電圖特征：3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)

出現(xiàn)，通常起始突然；QRS波群畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒，ST-T

波方向與QRS波群主波方向相反；心室率一般為100-250次

/分；心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確立室速診斷的重要依據(jù)。

C.治療要點(diǎn)：終止室速發(fā)作，可選用胺碘酮、利多卡

因或普魯卡因。藥物治療無(wú)效時(shí)同步直流電復(fù)律；若病人已

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發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌流不足等癥狀時(shí),

應(yīng)迅速施行電復(fù)律。

3.心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)：簡(jiǎn)稱室撲與室顫。

A.臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚

至死亡，觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽(tīng)診心音消失、血壓無(wú)法測(cè)

到。

B.心電圖特征：心室頻率為150?300次/分，心室顫動(dòng)

的波形、振幅及頻率均極不規(guī)則。

C.治療要點(diǎn)：立即進(jìn)行搶救，心臟按壓、人工呼吸等；

非同步直流電復(fù)律術(shù)。

五.心臟傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯。分三度，第

二度又分為兩型。正常人或運(yùn)動(dòng)員可出現(xiàn)文氏型房室阻滯,

病理見(jiàn)于急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心

肌病、原發(fā)性高血壓、電解質(zhì)紊亂等。

1.臨床表現(xiàn):第一度房室傳導(dǎo)阻滯:病人通常無(wú)癥狀，

聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度減弱；第二度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有心

悸與心搏脫漏，第二度I型（文氏型）房室阻滯病人第一心

音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，II型病人亦有間歇性心搏脫

漏，但第一心音強(qiáng)度恒定；第三度房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重

的心律失常，可出現(xiàn)阿斯綜合征，聽(tīng)診第一心音呢間或聽(tīng)到

響亮清晰的第一心音（大炮音）。

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2.心電圖特征：第一度：每個(gè)沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，

但PR間期超過(guò)0?20秒；第二度I型：PR間期間歇性延長(zhǎng),

相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳至心

室，最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5:4；第二度H型，PR

間期恒定不變，本型易轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌确渴覀鲗?dǎo)阻滯；第三度:

心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)、互不相關(guān)，心室起搏點(diǎn)通常在阻滯

部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率約在40-60次

/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的

遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心律亦常

不穩(wěn)定。

3.治療要點(diǎn)：第一度或第二度I型無(wú)需治療；第二度

II型或第三度如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙,

甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療，阿托品、異

丙腎上腺素僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。

六.心律失常病人的護(hù)理

常用護(hù)理診斷及措施

1.活動(dòng)無(wú)耐力：

A.休息與體位：盡量避免左側(cè)臥位。

B.給氧：如有缺氧表現(xiàn)，給予2.4L/min氧氣吸入。

C.制定活動(dòng)計(jì)劃：嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息，以

減少心肌耗氧量。

D.用藥護(hù)理

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2.潛在并發(fā)癥：猝死

A.評(píng)估危險(xiǎn)因素

B.心電監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈RonT

現(xiàn)象的室性期前收縮

C.配合搶救

3.有受傷的危險(xiǎn)

第三節(jié)心臟瓣膜病

心臟瓣膜病，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、

黏液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣

膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全。

臨床上以二尖瓣最常受累。

一.二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的病因是風(fēng)濕熱。急性風(fēng)濕熱后，至

少需2年形成明顯的二尖瓣狹窄。2/3的病人為女性。正常

成人二尖瓣口面積為4-6cm2,當(dāng)瓣口面積減少至1.5?2cm2時(shí)

為輕度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至Ll.5cm2時(shí)，為中度狹窄,

當(dāng)瓣口面積減少至1cm2以下時(shí)為重度狹窄。

1.臨床表現(xiàn)：

A.癥狀：

a.呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀，多先有勞力性呼吸困

難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。

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b.咳嗽：常見(jiàn)，冬季明顯，可能與支氣管黏膜淤血、水

腫易引起支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

C,咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰。

d.聲音嘶?。狠^少見(jiàn)。

B.體征：視診，重度狹窄者常呈“二尖瓣面容”，口唇

及雙頷發(fā)維；觸診，心尖部可觸及舒張期震顫；典型體征是

心尖部可聞及局限性、低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音；若心

尖部可聞及S1亢進(jìn)和（或）開(kāi)瓣音，提示瓣膜彈性尚好；P2

或伴分裂，提示肺動(dòng)脈高壓。

C.并發(fā)癥：心房顫動(dòng)；右心衰竭；急性肺水腫；血栓

栓塞。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線檢查，輕度狹窄是正常，

中、重度心影呈梨形。

3.治療要點(diǎn)：

A.一般治療：有風(fēng)濕活動(dòng)者，應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)

防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可用葦星青霉素，每4周肌注一次；呼吸困

難者限制體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑；定期隨訪。

B.并發(fā)癥的治療

C.介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。包括經(jīng)

皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等。

二.二尖瓣關(guān)閉不全

1.臨床表現(xiàn)：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無(wú)癥狀，

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嚴(yán)重反流時(shí)有心排量減少，首發(fā)癥狀是疲乏無(wú)力，肺淤血癥

狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚；心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖區(qū)可聞

及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，想左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),

帶有震顫；并發(fā)癥與二尖瓣相似。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

A.X線檢查：可見(jiàn)左心房、左心室增大。

B.超聲心動(dòng)圖：M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖

瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像診斷二

尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎可達(dá)100%o

3.治療要點(diǎn)：預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎，外科

治療為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和

人工瓣膜置換術(shù)。

三.主動(dòng)脈瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣三聯(lián)征，呼吸困難、心絞痛、

暈厥；心尖搏動(dòng)相對(duì)局限，持續(xù)有力，呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣

第一聽(tīng)診區(qū)可聞及噴射狀全收縮期雜音，向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常

伴震顫。

四.心瓣膜病病人的護(hù)理

1.體溫過(guò)高：

A.病情觀察：測(cè)體溫，每4小時(shí)1次；觀察有無(wú)風(fēng)濕

活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛

不適等。

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B.休息與活動(dòng)

C.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消

化飲食。

D.用藥護(hù)理：抗生素，如葦星青霉素，使用前詢問(wèn)過(guò)

敏史，做皮試，注射后注意觀察過(guò)敏反應(yīng)和注射局部的疼痛、

壓痛反應(yīng)。

2.潛在并發(fā)癥：栓塞

A.評(píng)估危險(xiǎn)因素

B.休息與活動(dòng)

C.遵醫(yī)囑用藥:如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物。

D.栓塞的觀察與處理：給予抗凝或溶栓治療。

第四節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血

管腔狹窄、阻塞（狹義）和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙

攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)

脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

1.病因：

A.年齡和性別：本病多見(jiàn)于40歲以上人群，男性與女

性相比，女性發(fā)病率低，但在更年期后發(fā)病率明顯增加。

B.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

危險(xiǎn)因素，總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白

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(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)或載脂蛋白B(ApoB)增

高，高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白A(ApoA)增高都被認(rèn)

為是危險(xiǎn)因素。

C.高血壓：控制血壓可減少冠心病的發(fā)病。

D.吸煙

E.糖尿病和糖耐量異常

F.其他次要危險(xiǎn)因素：如肥胖，進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物脂肪、

膽固醇、鈉鹽和糖，A型性格等。

2.分型：分無(wú)癥狀性心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；

缺血性心肌??；猝死5型。

一.心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)

脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、

暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨

后壓榨性疼痛。

1.臨床表現(xiàn)：

A.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特

點(diǎn)為：

a.部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常

放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。

b.性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可

由燒灼感，偶伴瀕死感。

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C.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、心動(dòng)過(guò)

速、休克等。

d.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，服用硝酸甘油后可迅速

緩解，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天發(fā)作多次。

B.體征：心絞痛發(fā)作時(shí)，病人面色蒼白、出冷汗、心

律增快、血壓增高。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

A.心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢

查方法。靜息心電圖正常，心絞痛發(fā)作時(shí)多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)

性心肌缺血引起的ST段壓低（NO.lmV）,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。

B.X線檢查

C.放射性核素檢查

D.冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值。

3.治療要點(diǎn)：

發(fā)作時(shí)的治療：原則為作用快。

A.休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。

B.藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，如硝酸

甘油舌下含服，1?2分鐘內(nèi)顯效，約30分鐘后作用消失。

緩解期的治療：原則為作用持久。

A.藥物治療：阿司匹林，B受體阻滯劑，ACEI,硝酸

酯制劑，鈣通道阻滯劑等

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B.非藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，血管重建治療如冠狀

動(dòng)脈介入治療等

二.心肌梗死

心肌梗死（Ml）：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血使冠狀動(dòng)脈血供急

劇減少或中斷導(dǎo)致的持久的急性缺血的心肌細(xì)胞死亡。

1.臨床表現(xiàn)：

A.先兆：有前驅(qū)征兆，心絞痛較以前頻繁、性質(zhì)較劇、

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、

處理Ml先兆，可使部分病人避免發(fā)生Ml。

B.癥狀：

a.疼痛：為最早最突出的癥狀，多發(fā)于清晨。疼痛性

質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小

時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解?？上蛏细共糠派涠?/p>

被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診

為其他疾病。

b.全身癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多和

血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

c.胃腸道癥狀

d.心律失常:多發(fā)生在起病1-2天,24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。

其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，常為心室

顫動(dòng)的先兆。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。

e.低血壓和休克：一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至一周

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內(nèi)，約20%的病人會(huì)出現(xiàn)。

f.心力衰竭：可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休

克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。

C.體征

D.并發(fā)癥

2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

A.心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，寬而深的Q波，

T波倒置；診斷定位，定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的

導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷

B.血清心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白I或T是診斷

心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)；肌酸激酶同工酶（CK-MB）

對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，適用于早期AMI診斷和

再發(fā)Ml診斷。

診斷要點(diǎn)：AMI的診斷必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的

2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；血清心

肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變

3.治療要點(diǎn)：

A.一般治療：休息；給氧，常規(guī)給氧；監(jiān)測(cè)；阿司匹

林。

B.解除疼痛：哌替咤，注意防止呼吸功能抑制；疼痛

較輕者可用可待因；再試硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。

C.再灌注心臟：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)內(nèi)使

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閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。PCI；溶栓療法。

D.消除心律失常

E.控制休克：補(bǔ)充血容量及應(yīng)用升壓藥。

F.治療心力衰竭：Ml發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃

制劑。

G.其他治療：抗凝療法，B受體阻滯劑，極化液療法

等。

4.護(hù)理措施及依據(jù)：

疼痛：胸痛

A.休息

B.飲食：給予流質(zhì)飲食，隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清

淡飲食，少量多餐。

C.給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min。

D.心理護(hù)理

E.溶栓治療的護(hù)理：注意觀察不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)表

現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，低血壓，出血；溶栓療效觀察:

胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失,心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%,

2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，cTnl或cTnT峰值提前至發(fā)

病后12小時(shí)內(nèi)、血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）。

活動(dòng)無(wú)耐力

A.解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性

B.制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)原則為有序、有度、有

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恒；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以有氧運(yùn)動(dòng)為宜；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)個(gè)體循序漸

進(jìn);持續(xù)時(shí)間初始為6?10分鐘/次,后可逐漸延長(zhǎng)至每次30-60

分鐘；運(yùn)動(dòng)頻率為5-7天/周，1-2次/天。

C.活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：心率增加10-20次/分為正常反應(yīng)。

若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg,

則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)下列情況應(yīng)減緩進(jìn)程或停

止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗

死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)

20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分

或血壓變化超過(guò)30mmHgo

有便秘的危險(xiǎn)

潛在并發(fā)癥：猝死

急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。在

Ml溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是

在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測(cè)。

第五節(jié)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,

通常簡(jiǎn)稱高血壓。目前我國(guó)將高血壓定義為收縮壓，

140mmHg和（或）舒張壓290mmHg。

1.臨床表現(xiàn)：

A.一般表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、

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耳鳴，體征一般較少。

B.并發(fā)癥：腦血管并發(fā)癥最常見(jiàn)，有腦卒中、高血壓

腦病等；心臟的并發(fā)癥，高血壓性心臟病、急性左心衰、冠

心?。荒I臟的并發(fā)癥，高血壓腎病、慢性腎衰竭；其他表現(xiàn)

為主動(dòng)脈夾層、鼻出血等。

C.高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥指原發(fā)性或繼發(fā)

性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一

般超過(guò)180/120mmHg）,同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要

靶器官功能不全的表現(xiàn)。

高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。

2.診斷要點(diǎn)：

A.血壓水平分類(lèi)和定義

分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓V120和<80

正常高值120-139和（或）80-89

同血壓：2140和（或）290

1級(jí)高血壓（輕度）145159和（或）90-99

2級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-109

3級(jí)高血壓（重度）318。和（或）>11U

單純收縮期高血壓2140和<90

B.心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：用于分層的心血管危險(xiǎn)因素包括

高血壓水平、性別、吸煙、血糖、血脂、遺傳、體型；靶器

官損害；伴臨床疾患，腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、視

網(wǎng)膜病變、外周血管疾病。

3.治療要點(diǎn)：

A.非藥物治療:控制體重;減少食物中鈉鹽的攝入量，

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并增加鉀鹽的攝入量；減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪

總量；戒煙、限酒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；減少精神壓力，保持心理平

衡。

B.藥物治療：利尿藥，B受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，

AC日；降壓藥應(yīng)用原則為小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量，長(zhǎng)期

治療，規(guī)范用藥，聯(lián)合用藥，推薦應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。

C.高血壓急癥的治療：處理原則為階梯式降壓，常用

降壓藥有硝普鈉首選、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉

貝洛爾等。

4.常用護(hù)理診斷及措施：

A.疼痛：頭痛

B.有受傷的危險(xiǎn)

C.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥

a.避免誘因

b.病情監(jiān)測(cè)：一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔

吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變等癥狀

c.高血壓急癥的護(hù)理:病人絕對(duì)臥床休息，抬高床頭；

保持呼