病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范病歷、病案定義

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和。2病歷書寫規(guī)范

病歷書寫的重要性衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)臨床教學(xué)、科研的寶貴資料診治疾病重要的科學(xué)依據(jù)病人的健康檔案處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律證據(jù)3病歷書寫規(guī)范“問題病歷”的負(fù)作用法院不作為采信證據(jù)官司敗訴患者懷疑病歷作假醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生有損醫(yī)院形象病歷是自我保護(hù)的手段?。。?病歷書寫規(guī)范病歷種類門診病歷：包括初診、復(fù)診及急診病歷。住院期間病歷：病案首頁、入院記錄、病程記錄、知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單及輔助檢查報(bào)告單等。5病歷書寫規(guī)范現(xiàn)代病歷分為兩大類1、紙質(zhì)病歷，即目前大部分醫(yī)院采用的形式。2、無紙病歷，即電子病歷，我國正在試點(diǎn)，該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。6病歷書寫規(guī)范病歷書寫原則

客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范7病歷書寫規(guī)范病歷書寫人員資格要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名特例：首次病程記錄，實(shí)習(xí)、試用和進(jìn)修人員不得書寫疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持8病歷書寫規(guī)范病歷書寫格式要求9病歷書寫規(guī)范病案首頁病案首頁是住院病歷的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始資料，是病案質(zhì)量檢查及醫(yī)療質(zhì)量評估的依據(jù)之一。病案首頁（ICD-10版）中的所有項(xiàng)目均應(yīng)認(rèn)真、實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫，否則影響疾病分類編目的輸入。首頁信息未填寫為丙級病歷。10病歷書寫規(guī)范入院記錄一般項(xiàng)目姓名：工作單位：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：婚否：病史采集日期：籍貫：病史記錄時間：名族：病史陳述者：職業(yè)：1.國家公務(wù)員2、專業(yè)技術(shù)人員、3、職員、4、企業(yè)管理人員、5工人、6、農(nóng)民、7、學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10個體經(jīng)營者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱?；橐觯褐富颊咴谧≡簳r的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚。要詢問清楚再填寫，不要想當(dāng)然，以免引起醫(yī)療糾紛。

11病歷書寫規(guī)范工作單位不能寫為“退休”12病歷書寫規(guī)范13病歷書寫規(guī)范入院記錄1.主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間，即主訴為主要癥狀或體征+時間，須能導(dǎo)出第一診斷，記錄要簡明扼要，重點(diǎn)突出，高度概括。一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。14病歷書寫規(guī)范例1：“間歇性上腹痛9年，黑便1周，嘔血2小時”。

原則上不能用診斷名詞或檢查結(jié)果代替主訴，但對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的十分明確的患者，也可將“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3月，入院接受手術(shù)治療”、“胃癌手術(shù)后半年，要求入院化療”作為主訴。15病歷書寫規(guī)范注:在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含混不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院，主訴時限應(yīng)以小時或分鐘計(jì)算。例1：胸悶、心慌2小時。例2：左前胸部悶痛10分鐘。16病歷書寫規(guī)范常見問題1）主訴醫(yī)學(xué)用語不準(zhǔn)確發(fā)熱4天寫成發(fā)燒4天

2）主訴描述的癥狀（體征）、時間、部位與現(xiàn)病史不符。17病歷書寫規(guī)范主訴描述的部位與現(xiàn)病史不符。18病歷書寫規(guī)范入院記錄2.現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史應(yīng)按時間順序，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)，疾病發(fā)展變化情況，伴隨的癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果，以及飲食、睡眠、大小便等情況。外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號（“”）。尤其既往診斷及相應(yīng)用藥等。19病歷書寫規(guī)范入院記錄3.既往史：

是指患者過去的健康和疾病情況。包括內(nèi)科重要疾病，病史年限，由時間遠(yuǎn)近先后記錄。包括外傷、手術(shù)、輸血史記錄、預(yù)防接種史、食物藥物過敏史等。重要傳染性疾病記錄。20病歷書寫規(guī)范高血21病歷書寫規(guī)范入院記錄4.個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙酒嗜好，必要時記錄有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史等?；橐鍪罚ɑ橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶子女身體狀況）女性應(yīng)記錄月經(jīng)史、生育史。22病歷書寫規(guī)范入院記錄生育史記錄方式如下：

足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)0-0-0-0月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期15歲4-5天/28-30天2017年5月8日，有無痛經(jīng)、經(jīng)量如何...23病歷書寫規(guī)范入院記錄5.家族史：

記錄父母、兄弟姐妹健康狀況，有無與患者類似的疾?。患易逯杏袩o結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病、有無家族性遺傳性疾病、如糖尿病、血友病、高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運(yùn)動障礙及精神病等。已故直系親屬的死亡原因24病歷書寫規(guī)范入院記錄6.體格檢查：

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。25病歷書寫規(guī)范脈搏與心率不一致26病歷書寫規(guī)范?？撇轶w缺少專科乳腺包塊的記錄?表面皮膚改變？27病歷書寫規(guī)范入院記錄7.輔助檢查：

是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查時間。

28病歷書寫規(guī)范入院記錄8.初步/最后診斷：

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。29病歷書寫規(guī)范入院記錄對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”。對一時難以明確診斷，也難以判別形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時以其突出的癥狀或體征冠以“待診”或“待查”，并在其下排列一、兩個可能性比較大或待排除疾病的病名。例如發(fā)熱待查：（1）傷寒？（2）惡性組織細(xì)胞增多癥？30病歷書寫規(guī)范病程記錄1.首次病程記錄：

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。31病歷書寫規(guī)范1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）化驗(yàn)及檢查結(jié)果:3）診斷依據(jù)及鑒別診斷:

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。4）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(護(hù)理級別、飲食情況、主要化驗(yàn)檢查、治療措施、病情危重告知情況等)32病歷書寫規(guī)范日常病程記錄：

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。33病歷書寫規(guī)范病程記錄注意事項(xiàng)（1）：

及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。34病歷書寫規(guī)范病程記錄注意事項(xiàng)（2）：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。有病情變化的，重要醫(yī)囑變動的，要隨時記錄。會診記錄應(yīng)單獨(dú)記錄會診意見及會診醫(yī)生姓名、職稱以及執(zhí)行情況。對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進(jìn)行。有創(chuàng)治療、輸血等需單獨(dú)記錄。35病歷書寫規(guī)范72小時內(nèi)要有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。37病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者及主持人的簽名等。38病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)

麻醉術(shù)前訪視記錄

是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。39病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)麻醉記錄

指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，并確認(rèn)簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對手術(shù)傷病員書中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后傷病員麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。40病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等，包括術(shù)中用藥、用血情況，患者術(shù)后生命體征等。41病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)術(shù)后小結(jié)及術(shù)后病程記錄

術(shù)后小結(jié)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后2小時內(nèi)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。注：

手術(shù)后前三天需連續(xù)記錄病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人記錄。42病歷書寫規(guī)范A、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

此類有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療）術(shù)前要與病人或家屬簽署知情同意書（同意或不同意行某操作）43病歷書寫規(guī)范B、輸血病程記錄

記錄有輸血原因或指征，輸血種類，血型，數(shù)量，輸血開始時間及結(jié)束時間，期間有無輸血反應(yīng)及處理情況。注

：病歷中有輸血，則應(yīng)有輸血知情同意書、輸血前感染性疾病指標(biāo)化驗(yàn)、輸血后效果評價表等。44病歷書寫規(guī)范

C、搶救記錄

指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施（包括除顫、心肺復(fù)蘇、搶救藥物的名稱及計(jì)量等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡時間記錄到分鐘。如：.....患者于20:12死亡。45病歷書寫規(guī)范出院小結(jié)

出院前1天應(yīng)記錄1次病程記錄，內(nèi)容包括病情變化及上級醫(yī)師或科主任是否同意出院的意見。出院小結(jié)是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（尤其手術(shù)日期、手術(shù)方式、病理結(jié)果等）、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)，出院帶藥須寫出具體用藥方法和劑量。復(fù)診時間及復(fù)查項(xiàng)目應(yīng)具體。）46病歷書寫規(guī)范普遍存在問題

1.首頁

填寫不完整，缺病重、特護(hù)天數(shù)，輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、輸血量等；2.入院記錄入院記錄未在24小時內(nèi)完成，入院記錄婚史、年齡前后不一致，個人史或過去史不完整，缺月經(jīng)史、手術(shù)史、外傷史等。提交病歷不完整（缺體溫；缺臨時醫(yī)囑;缺病重通知單等），整份病歷無科主任手簽名；或整份病歷記錄患者姓名錯誤；

3.病程記錄

個別病歷入院前三天無病程記錄；上級醫(yī)師、科主任查房記錄不及時；入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄。47病歷書寫規(guī)范普遍存在問題4.手術(shù)記錄

中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論;24小時未完成手術(shù)記錄、術(shù)后未及時完成術(shù)后小結(jié)。5.醫(yī)囑不規(guī)范

有病危通知單、病危病程記錄，但無病危醫(yī)囑；有理療收費(fèi)項(xiàng)目但無理療醫(yī)囑。6.會診記錄

會診有醫(yī)囑，缺少記錄及會診單；會診記錄單未簽名。48病歷書寫規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估單項(xiàng)否決

1、涂改或偽造病歷；

2、缺簽名或偽造簽名；

3、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致；

4、無或未按時書寫各種記錄：入院記錄，首次病程記錄，上級醫(yī)師首次查房記錄，出院記錄，死亡記錄，疑難、危重病人一周無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄，有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄，會診意見記錄，轉(zhuǎn)科記錄，交接班記錄，階段小結(jié)，術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄，麻醉記錄，死亡搶救記錄，死亡病例討論記錄

5、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷無患者簽名的知情同意書

6、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

7、缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報(bào)告單49病歷書寫規(guī)范祝大家工作愉快,身體健康！謝謝大家！50病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷、病案定義

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和。52病歷書寫規(guī)范

病歷書寫的重要性衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)臨床教學(xué)、科研的寶貴資料診治疾病重要的科學(xué)依據(jù)病人的健康檔案處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律證據(jù)53病歷書寫規(guī)范“問題病歷”的負(fù)作用法院不作為采信證據(jù)官司敗訴患者懷疑病歷作假醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生有損醫(yī)院形象病歷是自我保護(hù)的手段！??！54病歷書寫規(guī)范病歷種類門診病歷：包括初診、復(fù)診及急診病歷。住院期間病歷：病案首頁、入院記錄、病程記錄、知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單及輔助檢查報(bào)告單等。55病歷書寫規(guī)范現(xiàn)代病歷分為兩大類1、紙質(zhì)病歷，即目前大部分醫(yī)院采用的形式。2、無紙病歷，即電子病歷，我國正在試點(diǎn)，該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。56病歷書寫規(guī)范病歷書寫原則

客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范57病歷書寫規(guī)范病歷書寫人員資格要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名特例：首次病程記錄，實(shí)習(xí)、試用和進(jìn)修人員不得書寫疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持58病歷書寫規(guī)范病歷書寫格式要求59病歷書寫規(guī)范病案首頁病案首頁是住院病歷的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始資料，是病案質(zhì)量檢查及醫(yī)療質(zhì)量評估的依據(jù)之一。病案首頁（ICD-10版）中的所有項(xiàng)目均應(yīng)認(rèn)真、實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫，否則影響疾病分類編目的輸入。首頁信息未填寫為丙級病歷。60病歷書寫規(guī)范入院記錄一般項(xiàng)目姓名：工作單位：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：婚否：病史采集日期：籍貫：病史記錄時間：名族：病史陳述者：職業(yè)：1.國家公務(wù)員2、專業(yè)技術(shù)人員、3、職員、4、企業(yè)管理人員、5工人、6、農(nóng)民、7、學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10個體經(jīng)營者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱?；橐觯褐富颊咴谧≡簳r的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚。要詢問清楚再填寫，不要想當(dāng)然，以免引起醫(yī)療糾紛。

61病歷書寫規(guī)范工作單位不能寫為“退休”62病歷書寫規(guī)范63病歷書寫規(guī)范入院記錄1.主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間，即主訴為主要癥狀或體征+時間，須能導(dǎo)出第一診斷，記錄要簡明扼要，重點(diǎn)突出，高度概括。一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。64病歷書寫規(guī)范例1：“間歇性上腹痛9年，黑便1周，嘔血2小時”。

原則上不能用診斷名詞或檢查結(jié)果代替主訴，但對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的十分明確的患者，也可將“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3月，入院接受手術(shù)治療”、“胃癌手術(shù)后半年，要求入院化療”作為主訴。65病歷書寫規(guī)范注:在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含混不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院，主訴時限應(yīng)以小時或分鐘計(jì)算。例1：胸悶、心慌2小時。例2：左前胸部悶痛10分鐘。66病歷書寫規(guī)范常見問題1）主訴醫(yī)學(xué)用語不準(zhǔn)確發(fā)熱4天寫成發(fā)燒4天

2）主訴描述的癥狀（體征）、時間、部位與現(xiàn)病史不符。67病歷書寫規(guī)范主訴描述的部位與現(xiàn)病史不符。68病歷書寫規(guī)范入院記錄2.現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史應(yīng)按時間順序，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)，疾病發(fā)展變化情況，伴隨的癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果，以及飲食、睡眠、大小便等情況。外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號（“”）。尤其既往診斷及相應(yīng)用藥等。69病歷書寫規(guī)范入院記錄3.既往史：

是指患者過去的健康和疾病情況。包括內(nèi)科重要疾病，病史年限，由時間遠(yuǎn)近先后記錄。包括外傷、手術(shù)、輸血史記錄、預(yù)防接種史、食物藥物過敏史等。重要傳染性疾病記錄。70病歷書寫規(guī)范高血71病歷書寫規(guī)范入院記錄4.個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙酒嗜好，必要時記錄有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史等?；橐鍪罚ɑ橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶子女身體狀況）女性應(yīng)記錄月經(jīng)史、生育史。72病歷書寫規(guī)范入院記錄生育史記錄方式如下：

足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)0-0-0-0月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期15歲4-5天/28-30天2017年5月8日，有無痛經(jīng)、經(jīng)量如何...73病歷書寫規(guī)范入院記錄5.家族史：

記錄父母、兄弟姐妹健康狀況，有無與患者類似的疾?。患易逯杏袩o結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病、有無家族性遺傳性疾病、如糖尿病、血友病、高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運(yùn)動障礙及精神病等。已故直系親屬的死亡原因74病歷書寫規(guī)范入院記錄6.體格檢查：

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。75病歷書寫規(guī)范脈搏與心率不一致76病歷書寫規(guī)范?？撇轶w缺少?？迫橄侔鼔K的記錄?表面皮膚改變？77病歷書寫規(guī)范入院記錄7.輔助檢查：

是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查時間。

78病歷書寫規(guī)范入院記錄8.初步/最后診斷：

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。79病歷書寫規(guī)范入院記錄對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”。對一時難以明確診斷，也難以判別形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時以其突出的癥狀或體征冠以“待診”或“待查”，并在其下排列一、兩個可能性比較大或待排除疾病的病名。例如發(fā)熱待查：（1）傷寒？（2）惡性組織細(xì)胞增多癥？80病歷書寫規(guī)范病程記錄1.首次病程記錄：

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。81病歷書寫規(guī)范1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）化驗(yàn)及檢查結(jié)果:3）診斷依據(jù)及鑒別診斷:

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。4）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(護(hù)理級別、飲食情況、主要化驗(yàn)檢查、治療措施、病情危重告知情況等)82病歷書寫規(guī)范日常病程記錄：

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。83病歷書寫規(guī)范病程記錄注意事項(xiàng)（1）：

及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。84病歷書寫規(guī)范病程記錄注意事項(xiàng)（2）：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。有病情變化的，重要醫(yī)囑變動的，要隨時記錄。會診記錄應(yīng)單獨(dú)記錄會診意見及會診醫(yī)生姓名、職稱以及執(zhí)行情況。對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進(jìn)行。有創(chuàng)治療、輸血等需單獨(dú)記錄。85病歷書寫規(guī)范72小時內(nèi)要有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。87病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者及主持人的簽名等。88病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)

麻醉術(shù)前訪視記錄

是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。89病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)麻醉記錄

指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，并確認(rèn)簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對手術(shù)傷病員書中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后傷病員麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。90病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等，包括術(shù)中用藥、用血情況，患者術(shù)后生命體征等。91病歷書寫規(guī)范外科手術(shù)病歷注意事項(xiàng)術(shù)后小結(jié)及術(shù)后病程記錄

術(shù)后小結(jié)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后2小時內(nèi)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。注：

手術(shù)后前三天需連續(xù)記錄病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人記錄。92病歷書寫規(guī)范A、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。